Nell’ambito del centenario dell’Ambulatorio Dermatologico, nel novembre 2013 si è tenuta presso il Triemli una Giornata di Formazione Continua STI della Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia. Un team di relatori di alto livello ha fornito approfondimenti sullo sviluppo dell’infezione acuta da HIV, ha presentato novità sulla diagnosi e sulla terapia della gonorrea, in particolare su come affrontare la resistenza, e ha discusso di dermatosi rare e della connessione tra manifestazioni sistemiche e genitali.
Il Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, primario dell’Ambulatorio Dermatologico del Triemli City Hospital di Zurigo, ha fatto un bilancio degli ultimi cento anni del “Dermi”. Tra le altre cose, ha sottolineato l’eccezionale impegno del primo direttore e medico del policlinico, Max Tièche. Dopo il trasferimento da Hohlstrasse 82 a Herman-Greulich-Strasse 70 e la morte di Tièche, seguirono Walter Burckhardt, Kaspar Schwarz, Alfred Eichmann e infine Stephan Lautenschlager nel 2002. Ancora oggi dirige con successo la clinica: “Vogliamo continuare a coltivare ciò che si è dimostrato valido nel corso di cento anni, ma deve esserci ancora spazio per il progresso medico ed economico”.
Infezione acuta da HIV
Il Prof. Dr. med. Manuel Battegay, Responsabile di Malattie Infettive e Igiene Ospedaliera presso l’Ospedale Universitario di Basilea, ha parlato dell’infezione acuta da HIV e della terapia: “Il virus dell’HIV ha avuto origine nell’Africa Occidentale circa un centinaio di anni fa, e le prime notizie sull’AIDS risalgono al 1981. L’argomento ha ricevuto una crescente attenzione da parte dei media negli anni ’80. Oggi, il numero di persone infette nel mondo è stimato a 35,3 milioni, più di 20 milioni vivono in Europa occidentale e centrale.
Il percorso naturale, non trattato, è il seguente: Dopo un’infezione primaria, intorno alla settimana 2-6 compare la sindrome acuta da HIV, che è associata a un’ulteriore distribuzione del virus nell’organismo e alla penetrazione negli organi linfatici e spesso non viene riconosciuta come tale a causa della sua somiglianza con l’effetto dell’influenza. Il carico di copie di HIV RNA per millilitro di plasma è molto elevato per un breve periodo durante queste tre o quattro settimane. Segue una fase di latenza clinica, di durata molto variabile, in media 5-7 anni, durante la quale l’organismo riesce nuovamente a sostituire in gran parte il numero di cellule distrutte producendone di nuove. Solo dopo diversi anni compaiono finalmente i sintomi clinici, che portano a una grave immunodeficienza, all’AIDS (ad esempio, infezioni opportunistiche da batteri, virus, funghi, ecc.
“I sintomi dell’infezione da HIV primo sono, con frequenza decrescente, febbre alta, affaticamento, esantema, mialgia e cefalea”, afferma il Prof. Battegay. Inoltre, vi sono risultati più rari, che sono riassunti nella Figura 1. Nella fase acuta dell’infezione, gran parte delle cellule CD4 di memoria, specificamente dirette contro l’HIV, sono già distrutte.
La svolta
“Alla fine degli anni ’90, le nuove terapie combinate antiretrovirali hanno ridotto drasticamente la mortalità di quasi il 70%, motivo per cui possiamo parlare di una rivoluzione medica”, ha spiegato il Prof. Battegay. Gli obiettivi terapeutici oggi sono la massima soppressione della carica virale, il miglioramento della funzione immunologica, la riduzione della morbilità da HIV, il prolungamento della vita con una buona qualità di vita e la prevenzione della trasmissione dell’HIV. Si raccomandano due inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) con un inibitore non nucleosidico della trascrittasi inversa (NNRTI) o con un inibitore della proteasi potenziato con ritonavir (PI/r). Un’altra opzione è l’aggiunta di un inibitore dell’integrasi (INI). Se la terapia è applicata correttamente e ben controllata, e non c’è uso attivo di droghe e non c’è una precedente diagnosi di AIDS, la terapia funziona così bene che non c’è quasi nessuna differenza di mortalità rispetto alla popolazione generale.
Chiarimenti sulla gonorrea
Il Prof. Dr. med. Lars E. French, Direttore della Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Zurigo, che ha parlato delle dermatosi infiammatorie genitali, è stato seguito dalla conferenza della Prof. Dr. med. Angelika Stary, Responsabile dell’Ambulatorio Funghi di Vienna. Per prima cosa ha fornito alcuni dati epidemiologici: “L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che l’incidenza della Neisseria gonorrhoeae sia aumentata fino al 21% negli anni tra il 2005 e il 2008. Tuttavia, le dichiarazioni sul valore effettivo sono difficili a causa delle carenze nel sistema di reporting e nella sorveglianza. In Austria, abbiamo notato un preoccupante aumento di circa il 300% tra il 2009 e il 2011, che è diminuito di nuovo un po’ nel 2012 ad un livello elevato. Quello che sappiamo per certo è che il problema della resistenza in questo campo rimane particolarmente acuto e la diagnosi rimane subottimale”.
La diagnosi del gonococco può essere eseguita utilizzando metodi di colorazione (Gram, blu di metilene), una coltura (selettiva, non selettiva) e i cosiddetti “Test di amplificazione dell’acido nucleico” (NAAT). La rilevazione microscopica è sufficientemente sensibile solo negli uomini sintomatici con fluoruro uretrale e, pertanto, dovrebbe essere utilizzata solo per una diagnosi rapida in questa situazione. La coltura rimane il gold standard con elevata sensibilità e specificità a basso costo. Questo è l’unico modo per verificare la resistenza agli antibiotici. Il trasporto e le particolari condizioni di coltivazione possono creare problemi. Inoltre, le colture sono meno sensibili rispetto ai tamponi rettali e faringei rispetto ai NAAT. I NAAT sono ora comunemente utilizzati per la diagnostica di routine; tale rilevazione è utile per i campioni extragenitali, la spedizione dei campioni, i problemi di coltura e lo screening. “Tuttavia, i risultati positivi devono essere confermati, il metodo di rilevamento è piuttosto un supplemento che un’alternativa alla coltura. Non è un’opzione per i bambini”, afferma il Prof. Stary.
Cosa fare con la resistenza?
Il problema della resistenza è un grosso problema con i gonococchi. Il fallimento clinico accertato di cefixime al di fuori del Giappone nel 2010 e il primo ceppo resistente al ceftriaxone completamente descritto nel 2011 hanno attirato l’attenzione dei media. In linea di principio, l’esame microbiologico è quindi di importanza centrale per la terapia della gonorrea. Il farmaco di scelta sono le cefalosporine, anche se si osserva un aumento della concentrazione minima inibitoria (MIC) a livello nazionale e internazionale. Il CDC (“Centers for Disease Control and Prevention”) è stato quindi indotto ad aumentare la dose raccomandata di ceftriaxone a 250 mg nelle sue linee guida e a suggerire una combinazione con 1 g di azitromicina. Le linee guida IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) consigliano la combinazione con 2 g di azitromicina. Secondo le raccomandazioni britanniche, il valore del ceftriaxone è addirittura di 500 mg, anche in combinazione con 1 g di azitromicina. “In Austria, la resistenza all’azitromicina è ancora rara, inferiore al 2%. In generale, è necessario un monitoraggio continuo dei modelli di resistenza della Neisseria gonorrhoeae”, ha riassunto il Prof. Stary.
Manifestazioni sistemiche e genitali
Due relatori hanno parlato della connessione tra manifestazioni sistemiche e genitali: Il Prof. Dr. med. Peter Itin, primario di dermatologia presso l’Ospedale Universitario di Basilea, ha presentato il diverso aspetto della sifilide, che è un camaleonte non solo sulla pelle ma anche a livello sistemico, sulla base di varie casistiche. A volte si manifesta con la perdita parziale o completa della vista, la perdita dell’udito, l’ipoacusia o il coinvolgimento dei polmoni.
Carlo Mainetti, MD, del reparto di dermatologia dell’EOC di Bellinzona, ha tratto conclusioni su possibili malattie sistemiche dalle lesioni genitali. Ha dimostrato, ad esempio, che le ulcere e le erosioni possono essere indicazioni della malattia di Behçet o del morbo di Crohn. Papule e pustole, nonché noduli, protuberanze o granulomi possono indicare la sarcoidosi. Se c’è dolore ed edema nello scroto, si deve considerare anche la porpora di Schönlein-Henoch o la periarterite nodosa.
Dermatosi insolite
Il Prof. Dr. med. Luca Borradori, Direttore della Clinica Universitaria di Dermatologia dell’Inselspital di Berna, ha fatto un piccolo quiz con il pubblico sulle dermatosi insolite. Per esempio, ha testato la loro conoscenza della prurigo pigmentosa, una condizione che si verifica principalmente in Giappone ed è stata descritta per la prima volta nel 1971, sulla base di una casistica. Le caratteristiche tipiche sono un decorso recidivante, una distribuzione simmetrica di papule, placche, vescicole e pustole su tronco, collo e torace, e spostamenti pigmentari reticolari post-infiammatori. L’eziologia non è ancora chiara. Ciò che è certo è che la malattia può manifestarsi anche in popolazioni non asiatiche. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. Un trattamento di prova può essere effettuato con le cicline.
Un’altra rarità è il pemfigo vulgaris (PV), una malattia autoimmune vescicolosa della pelle in cui l’interessamento genitale e anale generalizzato è relativamente comune, ma raro come manifestazione iniziale. Il PV compare per la prima volta sulla mucosa orale nell’80-95% dei casi. Se c’è un coinvolgimento genitale, di solito è coinvolto il glande, raramente l’asta o la corona. In ogni caso, il medico deve chiedere informazioni sull’espressione genitale nel caso di un riscontro orale. “Quindi possiamo riassumere che nelle erosioni anogenitali croniche, le malattie bollose autoimmuni devono sempre essere escluse nella diagnosi differenziale”, afferma il Prof. Borradori.
Infine, presenta la storia di un paziente di 60 anni con ulcere anogenitali ricorrenti e non dolorose, nel quale sono stati effettuati chiarimenti senza successo in varie cliniche per oltre sei anni e alla fine si è scoperto che si trattava di una dermatite artefatta (patomimia), molto probabilmente dovuta a un massiccio sovraccarico sessuale da parte della moglie molto più giovane. “Questo dimostra che costruire un buon rapporto medico-paziente con conversazioni oneste è significativo e importante”, ha concluso il Prof. Borradori. I suggerimenti per trattare le dermatosi insolite sono riportati nella Tabella 1.
Fonte: 100 anni di dermatologia per la popolazione della città di Zurigo, Giornata di formazione continua STI della Società Svizzera di Dermatologia e Venereologia, 14 novembre 2013, Zurigo.
Letteratura:
- Vanhems P, et al: Classificazione completa dei sintomi e dei segni riportati da 218 pazienti con infezione acuta da HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 1999 Jun 1; 21(2): 99-106.
Pratica dermatologica 2014; 24(1): 32-34
