Le follicoliti si distinguono l’una dall’altra per sottili sfumature. L’approccio è semplice: cercare l’attacco follicolare, decidere e indagare se si tratta di follicolite infettiva o sterile; è importante passare dalla follicolite batterica, micotica e virale in base ai segni clinici, alla microscopia, alla coltura e all’istopatologia per il trattamento. E non solo; nella migliore delle ipotesi, ci sono conseguenze di più ampia portata in termini di ricerca causale: immunosoppressione, per esempio, diabete mellito mal controllato, atopia e la necessaria riparazione delle infezioni sistemiche latenti. Inoltre, la follicolite è un possibile precipitato di una malattia della pelle più grave, come il pioderma gangrenoso o l’acne inversa o il linfoma.
Esistono molte malattie cutanee dei follicoli piliferi; se i follicoli piliferi sono associati a un’infiammazione, si tratta per definizione di follicolite. La maggior parte delle follicoliti sono di natura infettiva, motivo per cui questo articolo si occupa principalmente di loro; anche se vengono citate anche le dermatosi follicolari sterili.
Pertanto, dobbiamo prima cercare una diagnosi accurata e cercare l’attaccamento follicolare nelle pustole; questo è meglio farlo con il dermoscopio. Ci sono molte pustole non follicolari, soprattutto nell’acne, accompagnate da comedoni (tranne che nell’acne da steroidi) o nella rosacea, nella pustolosi subcorneale di Sneddon, nella dermatite seborroica, nella psoriasi pustolosa e nella pustolosi esantematica acuta generalizzata (una forma particolare di allergia ai farmaci). In seguito, si tratta di distinguere tra follicolite infettiva e non infettiva.
Follicolite da Pseudomonas
La follicolite da Pseudomonas è spesso una malattia che riflette il tempo libero. Si verifica in caso di sudorazione abbondante e di vasche idromassaggio contaminate da batteri. Il tronco e gli arti inferiori sono spesso colpiti da noduli singoli, altamente infiammati e crostosi (Fig. 1).
L’istopatologia rivela una follicolite necrotizzante e la microbiologia mostra Pseudomonas aeruginosa. A volte i germi possono essere rilevati anche nel body sudato (un pezzo deve essere inviato in microbiologia). E con l’idromassaggio, le misure igieniche devono essere riconsiderate.
Dal punto di vista terapeutico, gli imidazoli, le eritromicine, il metronidazolo sono efficaci a livello locale, i chinoloni a livello interno [1].
Lo Pseudomonas causa anche una serie di altre infezioni cutanee, come l’infezione da Duss gram-negativo con macerazione maleodorante tra le dita dei piedi, la paronichia da Pseudomonas delle unghie, l’unghia verde da Pseudomonas, la pseudoerisipela con linfangite e talvolta l’ulcera tropicale, un’infezione mista di solito riportata da viaggi lontani.
Malassezia furfur (Pityrrosporon ovale e orbiculare)
Spesso non riconosciuta per molto tempo, è un’ulteriore follicolite ricreativa causata da Malassezia Furfur sul tronco, che entra in gioco con i tipi di pelle prevalentemente seborroici (meridionali) e con l’aumento della sudorazione. Sono caratteristiche le pustole non produttive e un certo prurito [2]. La distribuzione è tipicamente nei dotti sudoripari, ma spesso anche sulle spalle (Fig. 2). La diagnosi differenziale più difficile è distinguerla dalla follicolite stafilococcica, che produce più pus ma può avere la stessa distribuzione. Inoltre, nell’esame microscopico della malasseziafollicolite si possono trovare gli stafilococchi in cima. La Malassezia si trova poi microscopicamente nella forma di lievito e non come pseudomicelia; tuttavia, microscopicamente la doppia parete è caratteristica del lievito, così come la formazione di figure a cono e di clave. Ma in realtà la prova deve essere fornita dall’esame istologico, in cui i germi dovrebbero essere rilevabili al di fuori del follicolo nell’infiltrato infiammatorio. Per la coltivazione si deve utilizzare un terreno agar modificato o un terreno di Faergemann; la Malassezia furfur non cresce nella diagnostica micologica di routine.
Il trattamento può essere provato con il disolfito di selenio topico, gli imidazoli e lo zinco piritione sotto forma di shampoo, ma secondo l’esperienza, è necessario un trattamento con itraconazolo per quindici giorni e poi una profilassi locale.
Altre malattie della pelle che dipendono dalla Malassezia includono la dermatite atopica nella regione della testa e del collo e possibilmente in altre regioni con una sensibilizzazione adeguata alla Malassezia sympoidalis e ad altre specie.
Follicolite stafilococcica
La follicolite stafilococcica è la prima tra le infezioni del follicolo pilifero ed è molto diffusa. Gli atopici sono predisposti alla colonizzazione stafilococcica della pelle, ma anche i non atopici sono ugualmente colpiti; tuttavia, avranno una componente di accompagnamento meno eczematosa. Le pustole nella follicolite stafilococcica sono produttive e spesso presentano una pustola a base larga, per così dire un piccolo lago di pus con un capello che fuoriesce (la cosiddetta Impetigine Bockhardt) con infiammazione e prurito di accompagnamento variabili. (Fig 3). Le indicazioni per i germi eziopatici sono un’abrasione superficiale della pelle da parte delle enterotossine stafilococciche, croste giallastre ed eventualmente una storia di foruncoli, disturbi della guarigione delle ferite o ascessi, che potrebbero indicare il trasporto stafilococcico. Nella preparazione al microscopio, spesso sono presenti ammassi di cocci, mentre questi dovrebbero essere effettivamente trovati al di fuori del follicolo per la diagnosi (che riesce nell’istopatologia).
Se l’infiammazione e l’infezione sono più profonde, si forma un foruncolo e se sono coinvolti diversi follicoli piliferi, si forma un carbonchio.
Il trattamento può essere limitato ad antibiotici locali (ad esempio, acido fucidico) e saponi disinfettanti per la malattia circoscritta. In caso di infezioni ricorrenti e di reperti estesi, si deve prendere in considerazione la terapia sistemica, che comprende anche la sanificazione stafilococcica. Questo include l’antibiotico sistemico, ad esempio con acido fucidico (resistenza alla fucidina o alla methillicina CAVE!) [3], l’antibiotico topico, il sapone disinfettante per la doccia e un trattamento di cinque giorni del segmento nasale anteriore interno con acido fucidico o mupirocina. Anche il partner del paziente colpito e i familiari più stretti devono trattare il naso ed eseguire la doccia disinfettante, anche se non ci sono manifestazioni.
Altre malattie della pelle che coinvolgono gli stafilococchi sono l’impetigine contagiosa, la paronichia batterica (anche lo Pseudomonas aeruginosa e la Candida possono svolgere un ruolo in questo caso), l’attivazione dell’eczema atopico e una reazione di dispersione, maculopapulare e disseminata su braccia e gambe esternamente, sui fianchi, centrofaccialmente e l’eczema disidrotico delle mani come una cosiddetta reazione stafilococcica.
Candidafollicolite
La candidafollicolite è piuttosto rara e spesso è dovuta all’immunosoppressione locale (steroidi per via topica, trattamento laser) o sistemica. Clinicamente, di solito ci sono piccole pustole su una superficie arrossata. La diagnosi è importante per la scelta della terapia.
Altri patogeni batterici/micotici
Ci sono diversi altri patogeni batterici che sono stati descritti in associazione alla follicolite, come lo Streptococco di Gruppo G, l’Acinetobacter baumanii e la Rhodotorula mucilaginosa [4], anche se sono piuttosto rari. A volte, può verificarsi anche un’infezione batterica mista, analoga all’ulcera tropicale, che spesso può essere acquisita durante i viaggi lontani. La combinazione di stafilococchi e Malassezia è stata menzionata in precedenza.
Follicolite virale
La follicolite virale deve essere menzionata soprattutto in relazione all’eczema atopico, in quanto una squisita debolezza della risposta immunitaria TH1 porta ad una debolezza della difesa contro i patogeni intracellulari. Così conosciamo l’eczema erpetico, i molluschi follicolari, i condilomi follicolari e le verruche follicolari di altri HPV. Naturalmente, in questo caso si devono prendere in considerazione anche altre immunosoppressioni, ad esempio attraverso i raggi UV, i farmaci, l’HIV, il linfoma, eccetera, quando si tratta di adulti e in assenza di un’atopia sostanziale. L’aspetto interessante è che il ripristino della barriera cutanea e il trattamento della colonizzazione con stafilococchi, persino la terapia steroidea locale, ripristina la risposta immunitaria locale per combattere i virus.
Herpes follicolare
La follicolite da herpes è rara e suggerisce anche un’immunosoppressione locale o globale. Le pustole in questo caso sono ampiamente opache e persino emorragiche (Fig. 4) e talvolta con raggruppamento delle lesioni e difetti cutanei profondi che rimangono [5]. Si verificano crosticine gialle e superinfezioni da stafilococco.
La diagnosi si effettua mediante il test di Tschanck, la colorazione dello striscio della base dell’ulcera con il blu di metilene e la coltura o l’immunofluorescenza di HS1 o 2. Nel test di Tschanck o nell’istologia, si evidenziano le cellule giganti sinciziali e i corpi di inclusione.
Il Demodicoso
La demodicosi occupa una posizione speciale, essendo l’unica follicolite con parassiti, l’acaro del follicolo pilifero. Nella maggior parte dei casi si presenta a livello centrofacciale con papule follicolari, fortemente arrossate e questo alla base della rosacea (Fig. 5). Il rilevamento degli acari del follicolo pilifero al microscopio aiuta a stabilire la diagnosi e apre la possibilità di una terapia con una crema al 5% di permetrina, mentre le terapie abituali per la rosacea possono fallire.
Altri follicoliti nella diagnosi differenziale
Follicolite eosinofila Ofuji: una rara follicolite correlata all’immunosoppressione, sterile e più comune in Giappone fino ad oggi. Le piccole pustole eritematose si verificano su una pelle di colore normale e all’esame istopatologico sono vistosamente piene di granulociti eosinofili. L’immunosoppressione è finora una condizione per lo sviluppo di questa malattia, ma abbiamo diagnosticato una follicolite in un paziente su una vecchia cicatrice da ustione (immunosoppressione locale?), che istopatologicamente e con pustole sterili non poteva essere interpretata altrimenti che come follicolite eosinofila.
Acne inversa: qui la follicolite è quasi sempre presente e annuncia l’attività della malattia. Anche se i batteri possono essere isolati e l’acne inversa risponde agli antibiotici per l’acne e ad altri, il loro ruolo nel causare la malattia non è certo.
Pioderma gangrenoso: anche il pioderma gangrenoso inizia con una follicolite pustolosa sterile. Questo inizia in modo linfoistiocitico e poi preannuncia una forte infiammazione neutrofila con successiva ulcerazione. Dal punto di vista istopatologico, la follicolite può contribuire in modo decisivo alla diagnosi.
Dermatosi follicolari: un’intera gamma di dermatosi sono follicolari o possono apparire come varianti follicolari. Il primo gruppo comprende la discheratosi follicolare di Darier, la follicolite pruriginosa, la follicolite emorragica dovuta a carenza di vitamina C, la pustolosi associata a EGFR e TKI, la mucinosi follicolare (linfoma a cellule T localizzato) e altre. Tuttavia, a parte la follicolite indotta da EGFR e TKI, queste non sono pustolose.
Conclusione
Le follicoliti si distinguono l’una dall’altra per sottili sfumature. Se questo fallisce dal punto di vista clinico o la terapia non è d’aiuto, si deve ricorrere all’esame microscopico del contenuto della pustola, alla coltura e infine all’esame istopatologico per fare una diagnosi chiara. Occorre prestare attenzione alle attività (tempo libero, vasca idromassaggio), allo stato immunitario e ai fattori concomitanti come l’atopia, l’occlusione e il diabete mellito.(Tab. 1). L’approccio è semplice: cercare l’attaccamento follicolare, decidere e indagare se si tratta di follicolite infettiva o sterile; poi il passaggio tra follicolite batterica, micotica e virale è importante per il trattamento. Non solo; nella migliore delle ipotesi, ci sono conseguenze di più ampia portata in termini di ricerca causale: l’immunosoppressione, per esempio, il diabete mellito mal controllato e la necessità di rimediare alle infezioni sistemiche latenti. Inoltre, la follicolite è un possibile precipitato di una malattia della pelle più grave, come il pioderma gangrenoso, il linfoma o l’acne inversa.
Letteratura:
- Teraki Y, et al.: Lo sfregamento della pelle con asciugamani di nylon come causa principale di follicolite da pseudomonas in una popolazione giapponese. J Dermatol 2015; 42(1): 81-3.
- Del Rosso JQ, et al: Quando l’acne non è acne. Dermatol Clin 2016; 34(2): 225-8.
- Hunter C, et al: Methicillin-Restistant Staphylococcus aureus Infections: A Comprehensive Review and va Plastic Surgeons Approach to the Occult Sites, Plast Reconstr Surg 2016;138 (2): 525-23.
- Jaeger T, Andres C, Ring J, Anliker MD: Infezione da Rhodutorula mucilaginosa nella sindrome Li-Fraumeni-like: un nuovo patogeno nella follicolite.Br J Dermatol 2011; 164(5): 1120-2.
- Anliker MD, Itin P: Follicolite erpetica barbae. Una causa rara di follicolite. Dermatologo 2003; 54(3): 265-7.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(1): 5-8
