Follow-up dei farmaci nell'ufficio del medico di famiglia

Dopo il trattamento acuto nell’ospedale centrale, la terapia dei pazienti infartuati non è completa. Oltre ai cambiamenti dello stile di vita, al trattamento della pressione arteriosa, del colesterolo o di qualsiasi insufficienza cardiaca, l’attenzione deve essere rivolta alla terapia antitrombotica. Una panoramica delle attuali cure di follow-up rilevanti per la pratica.

Grazie alla rivascolarizzazione rapida dei pazienti infartuati nel centro ospedaliero, oggi più persone che mai sopravvivono a un infarto miocardico acuto (Fig. 1). Tuttavia, il trattamento dei pazienti infartuati non si conclude quando lasciano l’ospedale. I cambiamenti dello stile di vita, il trattamento della pressione sanguigna, del colesterolo o di qualsiasi insufficienza cardiaca richiedono un monitoraggio regolare e un adeguamento continuo della terapia nello studio, soprattutto nella fase iniziale. Inoltre, la terapia antitrombotica è diventata molto più complessa grazie alla disponibilità di nuovi farmaci. Il seguente articolo intende fornire una sintesi aggiornata e rilevante per la pratica dell’assistenza al follow-up dei pazienti infartuati nella pratica.

Cambiamenti nello stile di vita

Nonostante la disponibilità di molti farmaci, i cambiamenti di alcune abitudini quotidiane sono ancora molto efficaci nella prevenzione secondaria. Come suggerisce l’espressione “abitudini quotidiane”, tali abitudini non si verificano in ospedale, ma nella vita di tutti i giorni. Pertanto, una terapia efficace può avvenire solo in misura limitata in un ambiente ospedaliero. Al contrario, questo è il dominio dei medici di base e della riabilitazione cardiaca ambulatoriale. I cambiamenti più importanti nello stile di vita includono l’interruzione della nicotina e l’attività fisica regolare.

La cessazione della nicotina comporta un miglioramento della funzione endoteliale, una riduzione della formazione di radicali e una riduzione dei fattori protrombotici e dell’infiammazione. Grazie a tutti questi effetti positivi, la cessazione della nicotina è la misura più efficace per prevenire ulteriori eventi nei pazienti con infarto miocardico. Riduce il rischio di infarto miocardico, ictus e mortalità per tutte le cause di oltre il 30%. In generale, quanto più precoce è l’interruzione della nicotina, tanto più è efficace. Ma anche i pazienti più anziani ne traggono beneficio. Oltre alla terapia di consulenza, oggi sono disponibili metodi di sostituzione della nicotina e altri farmaci [1].

Altrettanto importante è l’attività fisica regolare. I pazienti devono essere motivati a praticare sport di resistenza per la riabilitazione, ma anche a lungo termine. I pedometri possono anche motivare i pazienti a fare più esercizio fisico dopo un attacco cardiaco. Le linee guida raccomandano cinque sessioni di allenamento a settimana di 30 minuti ciascuna con un livello di sforzo medio. Lo sforzo medio comprende, ad esempio, la camminata veloce come quella utilizzata nel nordic walking. Tuttavia, ci sono anche prove che un allenamento eccessivo, come l’allenamento per le competizioni nei pazienti post-infartuati, può aumentare la mortalità. Questa circostanza è probabilmente dovuta ai picchi di carico con aumento del rischio di rottura della placca [2].

Per quanto riguarda la nutrizione, i conti non sono ancora chiusi. Ma quello che si può dire con certezza è: equilibrato, abbastanza frutta e verdura, pochi grassi saturi e non troppi.

Terapia dell’ipertensione

In Europa, circa il 40% degli adulti ha la pressione alta. L’ipertensione è definita come una pressione sanguigna a riposo ≥140 mmHg sistolica e/o ≥90 mmHg diastolico. Se si sospetta un’ipertensione da camice bianco, si raccomanda di eseguire una misurazione della pressione arteriosa nelle 24 ore. L’ipertensione a lungo termine porta all’aterosclerosi e a danni agli organi finali di cuore, cervello, reni e occhi. Soprattutto, il rischio di ictus aumenta in modo praticamente lineare con l’aumento della pressione arteriosa sistolica. Pertanto, una pressione arteriosa sistolica ≥140 mmHg deve essere sempre trattata nei pazienti post-infartuati che presentano di per sé un rischio cardiovascolare molto elevato [3]. La terapia iniziale preferita nei pazienti dopo un infarto del miocardio è l’ACE-inibitore o l’AT-1 antagonista. Se è presente anche un’insufficienza cardiaca, si deve aggiungere un beta-bloccante e si deve prendere in considerazione un antagonista dei mineralocorticoidi (cfr. qui sotto e nella figura 2). La terapia deve essere rivista ogni 2-4 settimane e modificata, se necessario. L’obiettivo della pressione arteriosa è generalmente <140/90 mmHg (per i diabetici <140/85 mmHg). Nei pazienti di età superiore agli 80 anni, si può anche essere un po’ più generosi e puntare a un obiettivo di pressione arteriosa di <150/90 mmHg.

Terapia dell’ipercolesterolemia

Un’ampia meta-analisi ha dimostrato che ogni riduzione di 1 mmol/l del colesterolo LDL riduce il rischio di un evento cardiovascolare del 20% e la mortalità per tutte le cause del 10% [4]. Secondo le attuali raccomandazioni europee, i pazienti post-infarto dovrebbero ridurre il colesterolo LDL a <1,8 mmol/l o almeno puntare a una riduzione del >50% [5]. In linea di principio, tutti i pazienti infartuati dovrebbero essere trattati con una statina. A causa dell’efficacia superiore, in questo caso si raccomanda l’uso di atorvastatina o rosuvastatina. Se una statina non è sufficiente o non è tollerata, ad esempio a causa di dolori muscolari (circa il 5-10% di tutti i pazienti), si deve prendere in considerazione la somministrazione di Ezetimibe 10 mg/giorno. Nel frattempo, è disponibile anche un preparato combinato con atorvastatina. Una terza opzione è l’aggiunta di un inibitore della PCSK9, sebbene vi siano ancora alcune limitazioni (tab. 1). Nello studio FOURIER, pubblicato di recente, è stato possibile ridurre il colesterolo LDL di 1,6 mmol/l attraverso la somministrazione parenterale bisettimanale di Evolocumab (inibitore di PCSK9) in aggiunta a una statina. Allo stesso modo, il tasso di infarti miocardici e ictus cerebrali si è ridotto di circa il 20%. Tuttavia, la mortalità non è stata ridotta [6]. I risultati di un ampio studio endpoint con un altro inibitore della PCSK9 (alirocumab) sono ancora in attesa.

In generale, si raccomanda di verificare il successo della terapia 4-6 settimane dopo il cambio di terapia e, se necessario, di prolungare la terapia fino al raggiungimento dell’obiettivo LDL. I valori del colesterolo non devono essere determinati a digiuno, poiché i valori postprandiali hanno lo stesso significato e spesso non differiscono in modo rilevante dai valori a digiuno. Oltre alla terapia farmacologica, anche la riduzione dell’assunzione di acidi grassi trans e acidi grassi saturi, la riduzione del peso, l’attività fisica regolare e l’interruzione del fumo hanno un effetto favorevole sul profilo del colesterolo.

Terapia dell’insufficienza cardiaca dopo l’infarto

Fortunatamente, grazie alla rivascolarizzazione rapida, molti pazienti infartuati lasciano l’ospedale con una funzione sistolica del ventricolo sinistro preservata. Tuttavia, i pazienti con funzione sistolica compromessa <40% o con rigurgito mitralico (soprattutto dopo un infarto posteriore) richiedono una terapia per l’insufficienza cardiaca. Questi includono un ACE-inibitore o un inibitore della neprilisina del recettore dell’angiotensina ^(Entresto®), un betabloccante, un antagonista dei mineralocorticoidi e i diuretici, se necessario. I diuretici devono essere dosati in modo che il paziente sia euvolemico. Tutti gli altri farmaci sono prognosticamente significativi e la regola è “iniziare con poco, andare piano, puntare in alto”. Tutti i farmaci utilizzati nel trattamento dell’insufficienza cardiaca hanno la proprietà di abbassare anche la pressione sanguigna. Può anche accettare un po’ di ortostasi o di vertigini nei pazienti con insufficienza cardiaca. Inoltre, i pazienti con una funzione sistolica gravemente compromessa hanno sempre la pressione bassa. In questo caso, il dosaggio dei farmaci deve essere particolarmente attento.

I farmaci sopra descritti costituiscono la base della terapia farmacologica, per così dire. Esiste anche una serie di altre opzioni di trattamento. La digossina può migliorare i sintomi in molti pazienti e anche il tasso di ospedalizzazione è stato ridotto [7]. Procoralan può essere preso in considerazione nei pazienti con ritmo sinusale e una frequenza cardiaca >70/min nonostante la terapia con beta-bloccanti. I pazienti con insufficienza cardiaca spesso presentano anche una carenza di ferro subclinica e possono beneficiare della terapia sostitutiva di ferro per via endovenosa. In presenza di un blocco di branca sinistra e di una funzione ventricolare sinistra gravemente compromessa, deve essere discussa la terapia di risincronizzazione (CRT o ICD-CRT). Il rigurgito mitralico rilevante può essere trattato chirurgicamente o per via percutanea con MitraClip®.
I pazienti con insufficienza cardiaca grave devono misurare il loro peso quotidianamente per individuare precocemente lo scompenso e aumentare la dose di diuretico, se necessario. In passato, ai pazienti con insufficienza cardiaca veniva prescritto il riposo fisico. Oggi sappiamo che un allenamento fisico moderato è auspicabile e prognosticamente efficace anche nell’insufficienza cardiaca.

Doppia inibizione piastrinica dopo l’infarto

Dopo un infarto miocardico, la coagulazione è solitamente attivata e i pazienti beneficiano di un’intensificazione dell’anticoagulazione. Gli studi hanno dimostrato che nel primo anno dopo un infarto miocardico, il rischio di un evento cardiovascolare è del 10% nonostante la terapia farmacologica, e negli anni successivi è ancora del 4% circa all’anno [8]. Le attuali linee guida raccomandano Aspirina Cardio a tempo indeterminato e per 12 mesi o ticagrelor 2× 90 mg o prasugrel 1× 10 mg o 1× 5 mg al giorno [9]. Dopo questo periodo di 12 mesi, la terapia antiaggregante duale può essere estesa con 2× 60 mg di ticagrelor nei pazienti ad alto rischio di eventi trombotici e a forte rischio di sanguinamento (Fig. 3). Tuttavia, va notato che questo è associato a un aumento del rischio di emorragia [10]. Quali gruppi di pazienti traggano beneficio dall’inibizione piastrinica prolungata non è ancora stato chiarito in dettaglio.

Circa l’8% dei pazienti con infarto miocardico presenta anche fibrillazione atriale. Il rischio di emorragia aumenta in modo significativo con la terapia tripla, motivo per cui deve essere utilizzata per un periodo di tempo il più breve possibile. In seguito, si raccomanda una duplice terapia, più comunemente una combinazione di Marcoumar e clopidogrel o rivaroxaban 15 mg e clopidogrel. Dopo un anno, il paziente deve passare alla monoterapia con Marcoumar o con un anticoagulante orale diretto a dosaggio normale. Se si verifica ancora un’emorragia rilevante, in questi pazienti deve essere discussa la chiusura dell’orecchio atriale.

Una domanda che spesso si pone nella pratica è se la terapia antiaggregante doppia possa essere cambiata in monoterapia con aspirina prima dell’intervento chirurgico. Questo deve essere deciso su base individuale e il rischio di trombosi dello stent deve essere soppesato rispetto al beneficio dell’intervento. Molti interventi possono essere eseguiti anche in regime di doppia inibizione piastrinica con un’attenta emostasi.

Sommario

I pazienti dopo un infarto del miocardio sono ad alto rischio di ulteriori eventi cardiovascolari e quindi beneficiano della terapia farmacologica e dei cambiamenti dello stile di vita. Soprattutto la terapia dell’ipertensione, dell’ipercolesterolemia, ma anche di qualsiasi insufficienza cardiaca, deve essere ampliata lentamente ed è quindi di competenza del medico di famiglia e della riabilitazione ambulatoriale.

I tre punti più importanti che forniamo ai nostri pazienti sono:

Prenda regolarmente i suoi farmaci!
Si muova regolarmente!
Non fumare!

Messaggi da portare a casa

I cambiamenti dello stile di vita sono molto efficaci nella prevenzione secondaria. I più importanti sono l’interruzione della nicotina e l’attività fisica.
Una pressione arteriosa ≥140 mmHg sistolica nei pazienti post-infartuati ad altissimo rischio cardiovascolare deve sempre essere trattata. Dopo l’infarto del miocardio, sono da preferire gli ACE-inibitori o gli AT-1 antagonisti.
Nei pazienti post-infarto, il colesterolo LDL deve essere ridotto a <1,8 mmol/l o di ≥50%. Tutti i pazienti con infarto hanno bisogno di una statina.
Se la funzione sistolica è compromessa <40% o è presente un rigurgito mitralico, è necessaria una terapia per l’insufficienza cardiaca.
Le attuali linee guida raccomandano Aspirina Cardio a tempo indeterminato e ticagrelor 2× 90 mg o prasugrel 1× 10 mg o 1× 5 mg al giorno. per 12 mesi.

Letteratura:

Rigotti NA, Clair C: Gestire il consumo di tabacco: il fattore di rischio trascurato per le malattie cardiovascolari. Eur Heart J 2013; 34: 3259-3267.
Williams PT, Thompson PD: Aumento della mortalità per malattie cardiovascolari associato all’esercizio fisico eccessivo nei sopravvissuti all’infarto. Mayo Clin Proc 2014; 89: 1187-1194.
Mancia G, et al: Linee guida esh/esc 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa: la task force per la gestione dell’ipertensione arteriosa della Società Europea di Ipertensione (esh) e della Società Europea di Cardiologia (esc). Eur Heart J 2013; 34: 2159-2219.
Baigent C, et al: Efficacia e sicurezza dell’abbassamento più intensivo del colesterolo ldl: una meta-analisi dei dati di 170.000 partecipanti a 26 studi randomizzati. Lancet 2010; 376: 1670-1681.
Catapano AL, et al: Linee guida esc/eas 2016 per la gestione delle dislipidemie. Eur Heart J 2016; 37: 2999-3058.
Sabatine MS, et al: Evolocumab e risultati clinici nei pazienti con malattie cardiovascolari. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713-1722.
Digitalis Investigation Group: L’effetto della digossina sulla mortalità e la morbilità nei pazienti con insufficienza cardiaca. N Engl J Med 1997; 336(8): 525-533.
Stone GW, et al: Uno studio prospettico di storia naturale dell’aterosclerosi coronarica. N Engl J Med 2011; 364(3): 226-235.
Valgimigli M, et al.: Aggiornamento mirato esc 2017 sulla terapia antipiastrinica doppia nella malattia coronarica, sviluppato in collaborazione con eacts: La task force per la doppia terapia antiaggregante nella malattia coronarica della Società Europea di Cardiologia (esc) e dell’Associazione Europea di Chirurgia Cardio-Toracica (eacts). Eur Heart J 2017. doi: 10.1093/eurheartj/ehx419. [Epub ahead of print]
Bonaca MP, et al: Uso a lungo termine di ticagrelor nei pazienti con infarto miocardico precedente. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800.