Fornire assistenza precoce per mantenere la mobilità

Nel corso della malattia, l’artrite reumatoide porta alla distruzione delle mani e dei piedi, soprattutto nei pazienti affetti. Nell’area del piede, l’avampiede è colpito più spesso del retropiede. Le attuali procedure mediche di base sono oggi molto efficaci nel ridurre l’attività reumatica infiammatoria, ma questo significa che i pazienti spesso si presentano molto tardi.

Le deformità del piede, in particolare, comportano una notevole limitazione della mobilità e dell’indipendenza della persona reumatica. Il trattamento viene effettuato a seconda della fase, tenendo conto dei desideri e delle aspettative del paziente e in particolare anche della frequente multimorbilità del paziente reumatico. Oltre ai farmaci di base, nelle fasi iniziali vengono eseguite la terapia fisica conservativa e la fisioterapia, nonché la cura tecnica delle calzature con plantari, calzari e persino scarpe ortopediche personalizzate.

Dopo l’esaurimento della terapia conservativa e con deformità del piede già avanzate, c’è l’indicazione per una terapia chirurgica. In questo caso, il “gold standard” è ancora l’artroplastica di resezione nell’area dell’avampiede, che è stata provata e testata per decenni. La terapia chirurgica, in particolare, deve essere preparata con molta attenzione, poiché il rischio aumenta sempre con la chirurgia del piede e aumenta ancora di più nei reumatici, soprattutto a causa della terapia cortisonica, che spesso dura per anni, e delle condizioni generali di fragilità della pelle e della circolazione.

Eziologia e clinica dell’artrite reumatoide

L’artrite reumatoide (RA) è una malattia sistemica infiammatoria, spesso cronica e progressiva del tessuto connettivo. Può colpire sia le piccole articolazioni troncali che quelle periferiche e, inoltre, le guaine sinoviali e le borse rivestite di sinovite. In caso di decorso prolungato, è possibile anche l’infestazione degli organi interni. La malattia può manifestarsi a qualsiasi età. L’età principale di manifestazione è tra i 30 e i 50 anni, e le donne sono colpite 3 volte più spesso degli uomini. Il quadro clinico è molto variabile. Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia gradualmente, ma non è raro (dal 15 al 30%) che inizi in modo acuto con episodi di febbre e una sensazione di malessere pronunciato. Anche il modello articolare può essere molto vario e può essere monoarticolare, oligoarticolare o poliarticolare. L’interessamento simmetrico delle articolazioni tipico dell’AR è assente nelle fasi iniziali in circa il 30% dei pazienti. Proprio come l’insorgenza della malattia, anche il suo sviluppo può variare notevolmente. La manifestazione vera e propria dell’AR è spesso preceduta da una serie di sindromi prodromiche. Questi includono, ad esempio, stanchezza, perdita di appetito, perdita di peso, aumento della sudorazione delle mani, dolori articolari e muscolari transitori, rigidità mattutina e gonfiore articolare intermittente [1].

Questi sintomi possono svilupparsi in un periodo di tempo più lungo. Oltre a questi sintomi aspecifici, l’artrite reumatoide è caratterizzata da sintomi tipici come la sinovite cronica, di solito di diverse articolazioni. Clinicamente, le articolazioni infiammate sono gonfie, surriscaldate, spesso dolenti alla pressione e dolorose da muovere. Sono particolarmente colpite le articolazioni metacarpo-falangee (MCP) e interfalangee prossimali (PIP) delle dita, i polsi e le articolazioni metacarpo-falangee delle dita dei piedi. La chimica di laboratorio rivela un aumento dei valori infiammatori, come la velocità di sedimentazione delle cellule del sangue (VES) e la proteina C-reattiva (CRP), nonché il rilevamento dei fattori reumatoidi (RF) o degli anticorpi anti peptide citrullinato ciclico (anti-CCP). Dal punto di vista radiologico, nel corso della malattia si verificano usure ed erosioni, deformità articolari come la deviazione ulnare delle dita lunghe, le deformità ad asola o a collo di cigno delle dita e, nell’area del piede, deformità con inarcamento dello splayfoot e dita ad artiglio [4].

Patogenesi dell’avampiede reumatoide

Quando si tratta della patogenesi dell’avampiede reumatoide, non bisogna trascurare i cambiamenti nell’area del retropiede. I cambiamenti nel retropiede hanno sempre un’influenza sull’intero piede e soprattutto sulle deformità dell’avampiede. Questo ha ulteriori conseguenze quando si tratta del trattamento chirurgico delle deformità reumatiche dell’avampiede [10].

Come sempre con le alterazioni reumatologiche delle articolazioni, la sinovite è in primo piano anche nelle deformità dell’avampiede. Spesso è accompagnata da tenosinovialite dei tendini flessori. La posizione di divaricazione delle articolazioni MTP viene avviata dai cambiamenti del retropiede e del mesopiede reumatici. Di conseguenza, si perde l’arco trasversale dell’avampiede. Di conseguenza, le articolazioni MTP sporgono plantarmente e causano calli da pressione dolorosi e spesso infiammati con bursa. Le teste metatarsali avanzano ulteriormente in posizione plantare, mentre le falangi prossimali sublussano dorsalmente a causa dell’indebolimento della capsula plantare e dell’inserimento dei tendini flessori corti. Questo porta a una maggiore tensione dei tendini flessori lunghi, che poi causano la posizione ad artiglio delle dita dei piedi periferici, che di solito li accompagna. Di conseguenza, i tendini flessori lunghi si spostano interdigitalmente verso il perone dorsale. Nella fase finale della deformità dell’avampiede, si verifica un’infiammazione progressiva nell’area della capsula articolare plantare, il cosiddetto piatto plantare, a causa sia della sinovialite articolare dal lato dorsale che della borsite progressiva dal lato plantare. Alla fine, possono verificarsi perforazioni plantari della pelle con formazione di fistole sinoviali. Le rotture dei tendini flessori lunghi sono spesso associate a questo fenomeno. Comprendere l’interazione tra i cambiamenti nel retropiede e nel mesopiede e quelli nell’avampiede è fondamentale. Quindi, i cambiamenti del retropiede possono essere considerati la causa della deformità dell’avampiede, ma anche la sua conseguenza. Le stesse considerazioni valgono in linea di principio per i cambiamenti nella zona del dorso e del mesopiede. La sinovite articolare causa l’allentamento dell’apparato capsulo-legamentoso e l’instabilità dell’articolazione talonavicolare. L’astragalo si muove in senso plantare mediale con una rotazione simultanea e una deviazione dell’asse valgo del calcagno. Questo si sviluppa nella tipica malposizione assiale in valgo del retropiede, in combinazione con l’appiattimento dell’arco longitudinale del piede nella zona del mesopiede e dell’avampiede. La combinazione delle deformità descritte porta, nella fase finale, al “pied rond rhumatismale”. I pazienti lamentano un dolore al rotolamento, a volte anche un dolore al riposo notturno. La mobilità e la qualità della vita sono sempre più limitate da un’andatura a passo piccolo e goffa [9] (Fig. 1-4).

Opzioni di cura tecnica delle calzature ortopediche

La terapia conservativa con plantari, aggiustamenti delle scarpe o l’applicazione di una scarpa ortopedica su misura è di fondamentale importanza per le deformità e i disturbi reumatici infiammatori del piede. Questa cura è importante sia per evitare misure chirurgiche, sia per mantenere la mobilità del paziente reumatico e, nel post-operatorio, per stabilizzare e mantenere i risultati della terapia a lungo termine. Le deformità infiammatorie del piede possono essere suddivise in tre fasi [5,6]:

Fase I: disturbi funzionali con possibilità preservata di correzione attiva durante l’appoggio del peso in posizione eretta.
Fase II: Disturbi funzionali con possibilità di correzione passiva o correzione attiva nel sollievo.
Stadio III: Deformità del piede fisse senza possibilità di correzione passiva o attiva.

A seconda del principio d’azione, si distingue tra solette correttive, di sostegno e di allettamento. I pazienti reumatici in genere necessitano di una cosiddetta soletta a sandwich, composta da materiali di diverso grado di durezza, che da un lato soddisfino il requisito di elementi di sostegno solidi e dall’altro permettano un allettamento morbido su aree prominenti e dolorose con alterazioni infiammatorie. È importante mettere in guardia dai supporti metatarsali troppo alti e troppo duri o troppo distali, che spesso non sono accettati dai reumatici a causa delle condizioni sensibili della pelle.

Le finiture delle scarpe sono consigliate soprattutto per la suola, la punta e la tomaia in pelle. In particolare, le tecniche di laminazione sono utilizzate per la calzatura sulla suola. Il punto di rotolamento normale in una scarpa è appena dietro le teste metatarsali. Più le articolazioni sono alterate a livello prossimale, più il punto di rotolamento del piede può essere spostato indietro, nel senso di un rotolamento del mesopiede o di un rotolamento del mesopiede incassato. Il prerequisito fondamentale per questo è la presenza di un rialzo leggermente maggiore della punta della scarpa. Il rotolamento anticipato della scarpa allevia le articolazioni prossimali. Per alleviare le articolazioni prossimali, si può anche inserire un tallone tampone come elemento ammortizzante. Per migliorare la stabilità del paziente con reumatismi, si consiglia una suola continua nel senso di un tacco a cuneo.

L’irrigidimento della suola in combinazione con un ausilio per il roll-off è un aiuto importante per la distruzione dolorosa del piede reumatoide. Garantisce che la superficie plantare del piede sia sostanzialmente immobilizzata e che la flessione dolorosa del piede sia impedita durante l’azione di rotolamento della scarpa. Il diffuso rullo a farfalla non è privo di problemi nel piede reumatico. Da un lato, porta a una riduzione significativa del dolore sulle aree alleviate; dall’altro, comporta il rischio che, in caso di deformità flessibile, le teste metatarsali interessate si immergano nell’area morbida del rullo a farfalla, aumentando così la deformità. Nel caso di una deformità reumatica puramente flessibile dell’avampiede, il rullo a farfalla è piuttosto controindicato [2].

Nel caso di deformità reumatiche complesse del piede allo stadio finale, che non possono più essere trattate adeguatamente con plantari e calzari, è indicata una scarpa ortopedica su misura. Per tutte le calzature tecniche, bisogna ricordare che i reumatici hanno anche disabilità agli arti superiori, soprattutto nella zona delle mani, che impediscono loro di allacciare le scarpe in modo indipendente. Pertanto, le scarpe appropriate devono essere dotate di chiusure in velcro o di chiusure rapide.

Procedure chirurgiche dell’avampiede reumatico

Dopo aver esaurito tutte le misure conservative, in particolare la terapia medica di base, la terapia fisica e la fisioterapia, le tecniche di infiltrazione e la calzatura ortopedica, l’indicazione all’intervento chirurgico deve essere presa in considerazione se persistono limitazioni funzionali e malposizioni dolorose. Gli obiettivi chirurgici sono la deambulazione senza dolore e la capacità di calzare i piedi, se possibile anche il ripristino della funzione di camminare e di rotolare [3].

La preparazione all’intervento chirurgico deve sempre essere fatta con moderazione, anche in considerazione della multimorbilità del paziente reumatico. Anche i farmaci di base da associare perioperatoriamente devono essere discussi con il reumatologo interno. Le controindicazioni per gli interventi chirurgici sull’avampiede reumatoide sono le infezioni, i disturbi circolatori, le cattive condizioni generali con gravi co-morbilità come il diabete mellito e quando gli aspetti estetici del paziente sono di primaria importanza. Inoltre, si devono prendere in considerazione anche le deformità del retropiede, che di solito devono essere trattate chirurgicamente prima delle deformità dell’avampiede, mediante un’artrodesi stabilizzante o un’endoprotesi funzionale dell’articolazione della caviglia. Prima di un intervento chirurgico pianificato elettivamente, oltre all’esame clinico deve essere effettuato un esame radiologico con raggi X convenzionali. Questo rivela i tipici cambiamenti radiologici con il restringimento dello spazio articolare, la demineralizzazione vicino all’articolazione e le erosioni articolari, che sono documentate nelle cinque diverse fasi secondo Larsen, Dale e Eck (LDE). L’operazione viene eseguita in posizione supina sul tavolo operatorio. Con il coinvolgimento multiplo delle articolazioni del paziente reumatico e le possibili funzioni limitate e le contratture delle altre estremità, occorre prestare particolare attenzione al posizionamento. Inoltre, la pelle del reumatico è particolarmente a rischio a causa di anni di uso di cortisone, per quanto riguarda l’applicazione di bracciali per lo svuotamento del sangue e l’applicazione o la rimozione di foglietti adesivi. Le procedure chirurgiche isolate, come la sinovialectomia delle sole articolazioni dell’alluce o le tenosinovialectomie dei tendini flessori ed estensori, sono indicate piuttosto raramente. Allo stesso modo, la borsite isolata sul 1° raggio e quella plantare sulle teste metatarsali da II a V sono spesso combinate con altri interventi. I noduli reumatici si verificano molto meno frequentemente sui piedi rispetto alle estremità superiori. L’escissione del nodulo reumatoide deve essere effettuata solo in caso di noduli che disturbano meccanicamente, poiché spesso possono verificarsi delle recidive. A causa del significativo miglioramento della terapia medica di base negli ultimi anni, della cura delle calzature e della comprensibile riluttanza del paziente a sottoporsi a un intervento chirurgico, spesso si evidenziano distruzioni articolari multiple avanzate con malposizioni nell’area dell’avampiede, che richiedono una terapia chirurgica complessa. L’artroplastica di resezione delle articolazioni MTP secondo Hoffmann/Tillmann (da MT II a V) e Hueter/Mayo (MT I) è stato il metodo di scelta per molti decenni e può essere descritto come il ‘gold standard’ nella chirurgia dei reumatismi. [7,8] (Figg. 5 e 6). La distruzione dell’avampiede fa sì che le teste metatarsali sporgano plantarmente e porta a un completo esaurimento del cuscinetto di grasso. Nel metodo originale secondo Hoffmann/Tillmann e Hueter/Mayo, tutte le teste di MT vengono resecate, in modo che la rotazione del piede sia di nuovo possibile senza dolore.

In caso di resezione sottocapitale di tutte le teste MT della 1. a 5. trave, bisogna assicurarsi che la capacità di carico della Il primo raggio è conservato. Altrimenti, se la resezione è troppo estesa, la procedura porta a un’amputazione funzionale dell’avampiede. Poiché la capacità di carico del Il primo fascio è di importanza decisiva, la tecnica identica secondo Hoffmann/Tillmann viene nel frattempo utilizzata sul dal 2° al 5° raggio combinato con l’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce (Fig. 7).

L’artrodesi porta a un allineamento sicuro del 1° raggio con un buon contatto con il terreno e quindi migliora la capacità di carico, importante per il comportamento di rotolamento. Un’alternativa all’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea è l’impianto di endoprotesi con gli Swanson Silastic Spacers. In questo modo si evita l’accorciamento del 1° raggio e anche se lo spaziatore fallisce, di solito si verifica una stabilizzazione della capsula fibrinosa. Un’alternativa con un principio simile sono gli spaziatori in polilattide Scaffold, sviluppati negli ultimi anni. D’altra parte, le metatarsoprotesi dell’alluce in metallo o ceramica non sono utilizzate nei piedi reumatoidi, a causa delle condizioni osteoporotiche che spesso si trovano vicino all’articolazione.

Le moderne terapie farmacologiche (biologiche) sembrano migliorare il decorso della malattia con una minore distruzione, per cui le tecniche di conservazione delle articolazioni sono sempre più utilizzate anche nella chirurgia dei reumatismi. Pertanto, ora vengono eseguite anche l’osteotomia a foulard e a chevron sull’alluce, che sono state sperimentate nella chirurgia dell’alluce valgo, nonché l’osteotomia di Weil sull’articolazione metatarso-falangea dal 2° al 5° (Figg. 8 e 9).

È sempre importante combinare l’intervento di conservazione dell’articolazione con una sinovialectomia articolare, se necessario. anche con l’estensione del tendine estensore per la plantarizzazione del 2°-5° dito del piede, che spesso è fissato dorsalmente. Per stabilizzare il posizionamento e l’allineamento assiale delle dita dei piedi, può essere necessario utilizzare la scatola delle dita. È utile anche la fissazione assiale temporanea con filo di Kirschner. Il paziente deve essere informato che – a causa della malattia sistemica e della progressione della distruzione dell’articolazione – gli interventi di conservazione dell’articolazione spesso richiedono una revisione e un’artroplastica di resezione negli anni successivi.

Un’altra procedura poco conosciuta nella chirurgia reumatica dell’avampiede è l’artroplastica di resezione a MTP II-V, secondo Stainsby. A differenza dell’artroplastica di resezione di Hoffmann/Tillmann, le teste metatarsali sono conservate e invece la base della falange prossimale viene resecata con sinoviectomia dell’articolazione e trasposizione del tendine estensore separato prossimalmente sul piatto plantare o sul tendine flessore a livello dello spazio articolare. Non c’è ancora sufficiente esperienza con questa tecnica chirurgica per il piede reumatoide. Lo svantaggio, tuttavia, è certamente da un lato la ritenzione delle teste metatarsali con il progredire della malattia, e dall’altro la recisione dei tendini estensori, che non permettono più di sollevare attivamente le dita dei piedi.

Nel post-operatorio, tutte le correzioni dell’avampiede sono seguite dall’applicazione di un bendaggio compressivo ridondante per 2 o 3 giorni, con misure decongestionanti ed elevazione del piede. Seguono ulteriori medicazioni di ricomposizione fino alla rimozione della sutura. I fili di Kirschner temporanei inseriti per l’allineamento assiale delle dita dei piedi vengono rimossi dopo 6 settimane. Durante questo periodo, il paziente viene mobilizzato con l’aiuto di una scarpa da bendaggio o di una scarpa di sollievo per l’avampiede. Nel complesso, è necessario indossare una stecca o dei bendaggi per 3 mesi per stabilizzare le correzioni dell’avampiede.

Conclusione

Sebbene l’artrite reumatoide possa essere trattata efficacemente in fase iniziale con un trattamento medico di base efficiente e moderno, nel corso della malattia si verifica comunque una notevole distruzione di alcune articolazioni. L’avampiede è particolarmente colpito. Dopo aver esaurito tutti i trattamenti conservativi, soprattutto quelli legati alle scarpe, si devono prendere in considerazione misure chirurgiche differenziate. Non esistono standard uniformi per il trattamento chirurgico dell’avampiede reumatoide, a causa dei diversi modelli di affezione. Sulla base di molti anni di esperienza, la combinazione tra il 1° raggio stabile con l’artrodesi dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce e l’artroplastica di resezione delicata delle altre articolazioni metatarso-falangee sembra essere ancora il ‘gold standard’. Se il modello di coinvolgimento è solo lieve, ma soprattutto nei pazienti più giovani, si consigliano le tecniche di conservazione dell’articolazione della chirurgia generale del piede.

L’obiettivo finale di tutte le misure terapeutiche è la soddisfazione del paziente reumatico con la conservazione della mobilità e della qualità di vita.

Messaggi da portare a casa

Si pensa ai reumatismi se ci sono diverse articolazioni dolorose e gonfie nelle mani e nei piedi, con rigidità mattutina per settimane e mesi, con livelli elevati di infiammazione, VES e CRP.
Trattamento precoce del piede reumatoide con plantari e calzari in collaborazione con un calzolaio ortopedico, per mantenere la mobilità del paziente ed evitare operazioni.
Controlli clinici e radiologici regolari dell’articolazione, per individuare i cambiamenti progressivi ed eseguire l’intervento chirurgico in una fase precoce, se necessario. per intervenire in modo da preservare l’articolazione.
Nel caso di sostituzioni articolari multiple, la strategia è solitamente dal tronco (spalla, anca) alla periferia (gomito, mano/ginocchio, piede).

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