Nelle estremità inferiori, la posizione più comune per una frattura è la parte inferiore della gamba (11,4%), con il 7% che coinvolge la parte inferiore distale della gamba. Le fratture del femore sono piuttosto rare, pari al 2,9%. Cosa bisogna considerare nella pratica quando si incontrano queste fratture? Come possono essere diagnosticati e trattati? Questa seconda parte della serie sulla traumatologia pediatrica (la prima è apparsa su HAUSARZT PRAXIS 5/2014) ha lo scopo di fornire informazioni al riguardo.
L’avulsione della spina iliaca anteriore inferiore o superiore (avulsione ossea del retto femorale) è una frattura spesso causata da una flessione forzata dell’articolazione dell’anca (calcio nel calcio, sprint nell’atletica) con insorgenza improvvisa di dolore. La terapia d’elezione è di solito un trattamento conservativo che prevede l’uso di bastoni e la mobilizzazione in base ai sintomi.
Frattura del femore pertrocanterico/frattura del collo del femore
Si tratta di una lesione rara nei bambini, solitamente causata da un trauma ad alta energia. Di norma, in questo caso è indicata la riduzione aperta e l’osteosintesi con placca. Molto raramente, per le fratture non dislocate (fessure non dislocate) si può effettuare un trattamento conservativo sotto forma di immobilizzazione e sollievo.
Nei bambini di età inferiore ai quattro anni, è possibile una terapia della frattura pertrocanterica o della frattura dell’albero del femore utilizzando l’estensione di Bryant per tre o quattro settimane. (Fig. 1). In questo caso, il peso corporeo del bambino elimina la trazione muscolare dei muscoli dislocatori (muscolo iliospsoas, ecc.), in modo da ottenere una riduzione quasi anatomica della frattura. Nei bambini più grandi, questo non è più possibile a causa del peso corporeo e della mancanza di compliance.
Nei bambini di età superiore ai quattro anni, il dominio della terapia della frattura dell’albero femorale è la riduzione chiusa e la steccatura intramidollare (tecnica ESIN), Fig. 2). Anche in questo caso, non è necessaria un’ulteriore immobilizzazione postoperatoria.
Fratture intra-articolari
Sono molto rari, ma richiedono una riduzione anatomica e viti rispetto all’osteosintesi con filo di Kirschner. In questo caso, se la placca di crescita distale del femore è lesionata, si devono prevedere disturbi della crescita ulteriore e questo deve essere spiegato ai genitori in una fase precoce.
Forme speciali di lesioni al ginocchio
Avulsione Eminentia interkondylaris (classificazione secondo Myer/McKeever): Questo è spesso causato da una caduta in bicicletta. È visibile un’emartrosi. La lesione corrisponde a un’avulsione ossea del legamento crociato anteriore. Per le fratture non dislocate si applica un trattamento conservativo. La riduzione a cielo aperto o la riduzione e la fissazione con assistenza artroscopica vengono eseguite utilizzando viti incannulate o l’osteosutura (fissazione con sutura) per le fratture dislocate.
Rottura del legamento crociato anteriore (LCA)/lesione del menisco: in caso di rottura del legamento crociato anteriore, si dovrebbe puntare a una ricostruzione precoce del LCA, anche nei bambini piccoli, per evitare danni secondari [1], dato che i bambini di oggi sono molto attivi nello sport in giovane età e le articolazioni del ginocchio sono esposte a carichi pesanti. Numerosi studi hanno dimostrato che in larga misura il danno meniscale è già presente dopo le lesioni del legamento crociato nei bambini e che si verificano ulteriori lesioni meniscali dopo il trattamento conservativo della rottura del legamento crociato [2]. La refixazione artroscopica è indicata anche per le lesioni meniscali isolate nei bambini.
Inoltre, l’Inselspital è l’unico ospedale a offrire un intervento di conservazione del legamento crociato (stabilizzazione interligamentaria) del legamento crociato anteriore per i bambini, con risultati promettenti finora.
Fratture della gamba inferiore
Spesso vengono trattati in modo conservativo con un’ingessatura della coscia. Nel caso di fratture gravemente dislocate, si esegue una riduzione chiusa in anestesia, seguita da un’immobilizzazione in gesso. Se la frattura non può essere tenuta in posizione intraoperatoriamente con l’immobilizzazione in gesso, è indicato il trattamento con fissatore esterno o il trattamento ESIN, a seconda della posizione della frattura. Nel caso di fratture distali (sopramalleolari) della parte inferiore della gamba, può anche essere possibile immobilizzare la frattura in un gesso (Fig. 3). In caso di instabilità, si procede alla riduzione e alla fissazione con filo di Kirschner, con successiva immobilizzazione in gesso.
Fratture malleolari
Di solito è interessato il malleolo mediale. L’immobilizzazione in un’ingessatura della gamba è sufficiente per le lesioni non dislocate. Solo nel caso di fratture altamente dislocate o intra-articolari, è necessario eseguire la riduzione chiusa rispetto a quella aperta e l’osteosintesi con filo o vite di Kirschner.
Forme speciali – fratture di transizione (Fig. 4): Questa particolare frattura si verifica nei bambini più grandi durante l’adolescenza. A causa della chiusura parziale del piatto di crescita tibiale distale nell’adolescenza, la frattura corre su due o tre piani (biplanare, triplanare). In questo caso, il decorso esatto della frattura deve essere seguito radiologicamente. Se necessario, è utile l’imaging tridimensionale (TAC). Le fratture non dislocate (<2 mm) vengono immobilizzate in un gesso per la parte inferiore della gamba. Per le fratture dislocate, è necessaria la riduzione chiusa e l’osteosintesi con viti cannulate, o anche la riduzione aperta e l’osteosintesi con viti. Questo dipende dal tipo di frattura transitoria.
Fratture del piede/del piede
In questo caso, vale lo stesso discorso fatto per le lesioni alla mano e alle dita (vedere la Parte I di HAUSARZT PRAXIS 5/2014, pag. 28). Solo nel caso di difetti rotatori o di fratture aperte è indicata la riduzione in anestesia di conduzione o l’osteosintesi chirurgica. Altrimenti, il paziente viene immobilizzato in un’ingessatura della gamba o con una suola rigida.
Le fratture scomposte delle ossa tarsali (astragalo, calcagno, ecc.) sono estremamente rare e devono essere trattate da uno specialista.
Kai Ziebarth, MD
Letteratura:
- Ziebarth K, et al: Lesioni del legamento crociato anteriore nei bambini e negli adolescenti: una revisione della letteratura recente. Eur J Pediatr Surg 2013 dic; 23(6): 464-469.
- Fabricant PD, et al: Ricostruzione del legamento crociato anteriore nell’atleta scheletricamente immaturo: una revisione dei concetti attuali: selezione della mostra AAOS.
- J Bone Joint Surg Am 2013 Mar 6; 95(5): e28.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Avulsione della spina iliaca anteriore inferiore o superiore (avulsione ossea del retto femorale): la terapia di scelta è di solito un trattamento conservativo attraverso lo scarico del bastone e la mobilizzazione in base ai sintomi.
- Frattura del femore pertrocanterico/frattura del collo del femore: in questo caso è solitamente indicata la riduzione aperta e l’osteosintesi con placca.
- Le fratture dell’albero del femore possono essere trattate nei bambini <4 anni in estensione dall’alto. Nei bambini più grandi, la riduzione chiusa e l’osteosintesi vengono eseguite con la tecnica ESIN.
- Le fratture intra-articolari richiedono una riduzione anatomica e viti rispetto all’osteosintesi con filo di Kirschner.
- Le fratture della parte inferiore della gamba sono spesso trattate in modo conservativo (ingessatura della coscia).
- Fratture malleolari: nelle lesioni non dislocate, è sufficiente l’immobilizzazione in un’ingessatura della gamba.
- Fratture del piede/del piede: la riduzione in anestesia di conduzione o l’osteosintesi chirurgica sono indicate solo per i difetti rotatori o le fratture aperte.
A RETENIR
- Avulsione dell’epina illiaca anteriore o superiore (lesione ossea del M. retto femorale): il trattamento prescelto è principalmente quello conservativo con scarico con l’ausilio di canne anglosassoni e mobilizzazione in base all’ampiezza dell’attacco.
- Frattura pertrochantérienne del femore/frattura del collo del femore: un riposizionamento aperto e un’ostéosynthèse del plateau sono indicati principalmente qui.
- Le fratture della frattura fetale possono essere trattate con l’Estensione dall’alto nei bambini di età inferiore ai 4 anni. Per i bambini più grandi è stata eseguita la riposizionamento fermo con ostetricia nella tecnica ESIN.
- Le fratture intra-articolari necessitano di un riposizionamento anatomique e di una visuale rispetto all’ostetricia per mezzo di una broccia di Kirschner.
- I fattori della marmellata sono spesso trattati in modo conservativo (piatto della cucina).
- Fratture dei malléoles: in caso di lesioni non dislocate, è sufficiente un’immobilizzazione in un piatto della giuntura.
- Fratture del piede/dei piedi: un riposizionamento con anestesia loco-regionale o un intervento di ostetricia non sono indicati se non in caso di assenza di rotazione o di fratture esterne.
PRATICA GP 2014; 9(6): 38-40
