Gestione della terapia dal punto di vista del miglioramento della prognosi

Il carcinoma a cellule renali è uno dei tumori maligni più comuni del rene, rappresenta circa il 3% di tutti i casi di tumore e il tasso di nuovi casi è in aumento. In termini di opzioni di trattamento farmacologico, negli ultimi anni questa entità tumorale ha subito un cambiamento più rapido rispetto a quasi tutte le altre malattie maligne. Nel frattempo, l’attenzione non si concentra solo sulla terapia mirata per il carcinoma a cellule renali avanzato, ma anche sui trattamenti combinati.

Ogni anno, circa 1060 persone in Svizzera sviluppano un tumore al rene (RCC) [1]. La maggior parte dei tumori appartiene istologicamente ai carcinomi renali a cellule chiare, che – a seconda del sottotipo – hanno una prognosi leggermente migliore rispetto al carcinoma renale non a cellule chiare [2]. Negli stadi avanzati, tuttavia, la prognosi è sfavorevole per la maggior parte delle persone colpite: tre quarti di loro hanno un rischio medio-alto che la malattia non si arresti [3]. Il panorama terapeutico del carcinoma a cellule renali metastatico è cambiato in modo significativo grazie alle numerose nuove approvazioni. Alle terapie mirate si sono aggiunti gli inibitori del checkpoint immunitario, che ora possono essere utilizzati anche in combinazione [4].

I fattori di rischio più importanti per lo sviluppo del RCC sono il fumo, l’ipertensione e l’obesità. Altri possibili fattori di rischio sono l’insufficienza renale terminale/degenerazione renale cistica acquisita e l’esposizione professionale ai raggi X o agli idrocarburi alogenati [5]. Il rischio aumenta a partire dai 50 anni. Gli uomini sono colpiti circa due volte più spesso delle donne. Poiché la malattia presenta pochi sintomi all’inizio, spesso viene scoperta per caso. La triade clinica di macroematuria indolore, dolore al fianco e massa palpabile è spesso assente nella pratica clinica quotidiana.

Classificazione e punteggio di prognosi

La classificazione si basa sui criteri TNM e UICC. Le dimensioni e la diffusione del tumore primario, il coinvolgimento dei linfonodi e la presenza di metastasi a distanza sono particolarmente importanti. Tuttavia, rispetto a molte altre entità tumorali, il carcinoma a cellule renali è considerato difficile da prevedere con il sistema TNM. Pertanto, i criteri Heng e il punteggio Motzer o Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) sono più comunemente utilizzati. In questo caso, le persone colpite vengono assegnate a uno dei tre gruppi di rischio con profili di rischio favorevoli, intermedi o sfavorevoli [5].

Gestione della terapia aggiornata

La scelta della terapia dipende dalla diffusione del tumore e dall’eventuale formazione di metastasi. Nel RCC localizzato, la resezione è lo standard, anche se oggi si cerca di preservare le parti sane degli organi con la chirurgia nephron-sparing, senza compromettere la radicalità oncologica nel senso di una resezione R0. Segue l’immunoterapia. Le terapie immuno-oncologiche sono oggi una componente essenziale della terapia sistemica del carcinoma a cellule renali, insieme alle terapie mirate o anti-angiogeniche. Tuttavia, in questo caso è necessario effettuare una selezione più precisa, per trovare l’immunoterapia appropriata per il singolo paziente [6].

Nella terapia di prima linea del RCC avanzato e metastatico, le terapie immuno-oncologiche mono e combinate rappresentano il nuovo standard. Le combinazioni si basano su inibitori della via di segnalazione PD-1 o PD-L1. Possibili partner di combinazione sono gli inibitori di CTLA-4 o i TKI come cabozantinib. Gli inibitori del CTLA-4 sono anche efficaci dal punto di vista immuno-oncologico. La chemioterapia classica non ha attualmente alcuna importanza nel trattamento del carcinoma a cellule renali metastatico, in quanto il carcinoma a cellule renali chiare, in particolare, è quasi completamente resistente alle sostanze citotossiche o citostatiche comunemente utilizzate. La linea guida S3 è stata aggiornata di conseguenza nel 2022. In tutti i gruppi di rischio, una combinazione di nivolumab più cabozantinib, pembrolizumab più axitinib o pembrolizumab più lenvatinib dovrebbe essere utilizzata per il trattamento di prima linea del RCC a cellule chiare avanzato o metastatico. Se questo non è possibile, si possono utilizzare avelumab e axitinib. Per i pazienti con rischio intermedio o sfavorevole, la combinazione ipilimumab più nivolumab deve essere somministrata [5,7].

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