I pazienti con diabete mellito e obesità hanno un rischio elevato di sviluppare malattie cardiovascolari come infarto del miocardio, ictus e insufficienza cardiaca. Una gestione interdisciplinare del paziente a rischio cardiometabolico affronta quindi la riduzione del rischio cardiovascolare nei pazienti con CKD, fornisce un aggiornamento sulla terapia dell’insufficienza cardiaca e si concentra in dettaglio sul fegato grasso e sulla sua importanza come marcatore di rischio o bersaglio di interventi terapeutici per la riduzione del rischio cardiovascolare.
La malattia renale cronica (CKD) si è sviluppata in senso negativo negli ultimi decenni per quanto riguarda la mortalità. Dal 24° posto tra le cause principali, la CKD è attualmente al 16° posto – con una tendenza stimata verso il 5° posto nel 2040. “Questo significa che la prognosi cardio-renale sarà il fattore decisivo per la probabilità di sopravvivenza in futuro”, ha riferito il Prof. Roland Schmieder, MD, Erlangen (D). Il rischio cardiovascolare della CKD è determinato dall’albuminuria e dalla velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) attraverso la determinazione della creatinina sierica. Entrambi i fattori sono predittori di mortalità cardiovascolare e di mortalità per tutte le cause. I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un eccesso di mortalità maggiore se si aggiunge la malattia renale (4,1% vs. 47% dopo 10 anni). Secondo le linee guida KIDIGO, la gestione della terapia nei pazienti con diabete e CKD dovrebbe quindi ridurre sia il rischio di progressione della CKD che quello di malattie cardiovascolari. Per questo, si raccomanda un valore di HbA1c compreso tra 6,5% e 8,0% e una pressione arteriosa <140/80 mmHg. Il blocco del sistema RAS si è affermato a questo scopo. Diversi studi hanno dimostrato sia la cardioprotezione che la nefroprotezione specifica. La terapia RAS deve essere continuata anche se l’eGFR <è 30 mL/min/1.73m2, come ha dimostrato un recente studio.
In un ulteriore passo, gli inibitori SGLT2 possono anche migliorare la prognosi cardio-renale. Nel frattempo, diversi studi hanno dimostrato non solo che il rischio di morte cardiovascolare può essere ridotto nei pazienti con diabete di tipo 2, ma anche che la nefroprotezione avviene indipendentemente dallo stato del diabete. Più recentemente, un’analisi esplorativa pre-specificata in pool con finerenone rispetto al placebo ha dimostrato che nei pazienti con diabete di tipo 2 e CKD di stadio 1-4 con albuminuria da moderata a grave, pressione arteriosa e HbA1c ben controllate, senza la presenza di HFrEF sintomatica e trattati con inibitori del RAS ottimizzati, il rischio di mortalità cardiovascolare è stato ridotto del 14% e quello di progressione della CKD del 23%.
Nuovi approcci nella terapia dell’insufficienza cardiaca
Soprattutto nell’ultimo anno, sono successe molte cose nella gestione terapeutica dell’insufficienza cardiaca (HF), ha spiegato la PD Dr. med. Katharina Schütt, Aachen (D). Soprattutto, è stata stabilita una nuova definizione universale di insufficienza cardiaca. Secondo lo studio, chiunque abbia sintomi o segni di insufficienza cardiaca e presenti anche un Nt proBNP elevato o segni di congestione cardiaca ha un’insufficienza cardiaca. L’HF viene classificata in base alla frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) (tab. 1) .
Con la nuova linea guida ESC, i pazienti con HFrEF non saranno più trattati con un regime a stadi. Invece, tutti e quattro i gruppi di sostanze (ACE-I/ARNI, betabloccanti, MRA e inibitori SGLT-2) dovrebbero essere utilizzati in egual misura e in combinazione. Il gruppo di pazienti con HFmrEF è molto eterogeneo. Tuttavia, spesso assomigliano ai pazienti con HFrEF. In questo caso, di solito si consiglia una terapia a base di diuretici. Tuttavia, poiché esiste anche un potenziale beneficio della gestione del trattamento dei pazienti HFrEF per HFmrEF, questo approccio può essere preso in considerazione. Per i pazienti con funzione di pompa conservata (HFpEF), non bisogna dimenticare che il loro rischio di mortalità è altrettanto elevato di quello dei pazienti HFrEF, ha avvertito l’esperto. Finora, tuttavia, non sono stati raccolti dati convincenti sulla riduzione della morbilità e della mortalità. L’attenzione in questa clientela si concentra quindi sulla gestione delle comorbidità. Solo i risultati dello studio EMPEROR-Preserved ci danno speranza. Empagliflozin è stato il primo composto a ridurre l’endpoint primario di morte cardiovascolare del 21% nei pazienti con HFmrEF e HFpEF. Anche il rischio di ospedalizzazione per HF è stato ridotto del 27%. Allo stesso tempo, la funzione renale si è stabilizzata.
Marcatore di rischio fegato grasso?
La dottoressa Sabine Kahl, Düsseldorf (D), si è occupata del terzo complesso, il fegato grasso. Si parla di fegato grasso non alcolico (NAFLD) quando il contenuto di grasso nel fegato è ≥5,56% e la percentuale di epatociti con accumulo di lipidi è >5% e si possono escludere altre malattie. Si stima che circa il 25% della popolazione mondiale sia affetta da questa malattia. Ma la NAFLD è strettamente associata al diabete di tipo 2. Per esempio, il 70-80% dei pazienti diabetici ha anche la NAFLD – con un rischio maggiore di progressione verso la fibrosi, la cirrosi o il cancro al fegato. Inoltre, la NAFLD è anche un fattore di rischio per le complicanze legate al diabete, come le malattie cardiovascolari, la CKD o la retinopatia. Infatti, le principali cause di morte nei pazienti con NAFLD includono le malattie cardiovascolari (43%), i tumori maligni extra-epatici (19%), il cancro al fegato (5%) e la cirrosi (4%).
Non esiste ancora un farmaco approvato per l’indicazione della malattia del fegato grasso. Gli approcci terapeutici per le persone affette da NAFLD con diabete di tipo 2 e obesità comprendono interventi sullo stile di vita, farmacoterapia e chirurgia metabolica. L’obiettivo dovrebbe essere una perdita di peso del 5-10% del peso corporeo. Tuttavia, solo il 10% delle persone colpite riesce a raggiungere questo obiettivo attraverso interventi sullo stile di vita, secondo l’esperto. Attualmente non esistono interventi farmacologici. Numerosi farmaci hanno fallito negli studi clinici di fase III. Fortunatamente, nel campo del diabete, i farmaci antidiabetici possono essere utilizzati anche per cercare di influenzare la NAFLD. Nella NASH, pioglitazone, liraglutide e semaglutide hanno dimostrato di migliorare l’istologia, ma non lo stadio di fibrosi. Anche gli inibitori SGLT2 sono stati studiati per il loro utilizzo nella NAFLD. Questo ha mostrato buoni effetti sul contenuto di grasso nel fegato. Si sta valutando se una combinazione di SGLT2i e GLP-1-RA possa avere effetti sinergici per quanto riguarda la glicemia, la riduzione del peso, il rischio cardiovascolare, il rischio di CKD e anche la NAFLD.
L’esperto ha riassunto che la NAFLD non è solo un marcatore di rischio, ma deve anche essere trattata in modo specifico. Attualmente, la base del trattamento è ancora il cambiamento dello stile di vita con l’obiettivo di ridurre il peso. La somministrazione combinata di GLP-1-RA e SGLT2i potrebbe essere una strategia terapeutica efficace in futuro per i pazienti con diabete di tipo 2 aggiuntivo.
Fonte: Gestione interdisciplinare del paziente a rischio cardio-metabolico – Aggiornamento 2022. 27.05.2022, 16:00-17:30, Sala 8
Congresso: 56ª Riunione annuale della Società tedesca di diabetologia (DDG)
CARDIOVASC 2022; 21(2): 32-33
