Il rischio di subire un ictus è enormemente più alto nei diabetici rispetto alla popolazione generale. Nuovi dati suggeriscono che dulaglutide riduce il rischio di ictus ischemico nei pazienti diabetici quando viene trattato per un periodo di tempo più lungo. Lo dimostra un’analisi post-hoc pubblicata nel 2020 dal REWIND.-Studio.
Gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) e gli inibitori SGLT-2 sono tra i farmaci antidiabetici di ultima generazione che hanno dimostrato di ridurre gli eventi cardiovascolari e la mortalità [1]. I meccanismi d’azione di queste due classi di sostanze sono diversi e non sono ancora stati completamente chiariti. I GLP-1-RA sono sostanze attive che hanno una struttura analoga al peptide glucagone-simile 1 (GLP-1) umano e determinano una stimolazione glucosio-dipendente della secrezione di insulina e l’inibizione della secrezione di glucagone. Sia liraglutide (Victoza®), che semaglutide (Ozempic®) e dulaglutide (Trulicity®) hanno dimostrato di avere un beneficio cardiovascolare negli studi su grandi endpoint (CVOT*), mostrando una riduzione significativa del rischio in termini di MACE a 3 punti [2,3].
* CVOT = CardioVascularOutcomeTrial
Riduzione dell’incidenza dell’ictus
L’infarto miocardico e gli insulti ischemici sono tra gli effetti tardivi più frequenti e pericolosi del diabete [5]. Nello studio REWIND (REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in diabetes), dulaglutide ha portato a una riduzione del 16% del verificarsi di ictus rispetto al placebo (HR: 0,84) [6]. Questi dati non hanno fornito informazioni sul fatto che dulaglutide protegga solo da un certo tipo di ictus e se provochi anche una riduzione della gravità degli eventi manifesti di ictus, nonché su quali gruppi di pazienti possano beneficiare maggiormente degli effetti protettivi. Questo è stato il punto di partenza di una nuova analisi post-hoc dello studio REWIND, pubblicata nel 2020 da un team di ricerca guidato dal dottor Gerstein della McMaster University di Hamilton, in Canada [4]. È stato dimostrato che dopo una durata mediana del trattamento di 5,4 anni, il tasso di ictus nella condizione dulaglutide era del 3,2% rispetto al 4,1% nella condizione placebo [4]. Per quanto riguarda la variante emorragica dell’ictus, non è stata misurata alcuna riduzione del rischio tra i due gruppi. Lo studio ha incluso circa 9900 uomini e donne con diabete di tipo 2 e fattori di rischio cardiovascolare in un totale di 400 siti in 24 Paesi . La metà dei soggetti ha ricevuto dulaglutide 1,5 mg o placebo per via sottocutanea una volta alla settimana, in aggiunta alla terapia standard per il diabete. Per quanto riguarda le caratteristiche dei pazienti, l’età dei partecipanti allo studio era superiore a 50 anni, il BMI era >23, l’HbA1c <9,5%. Il trattamento standard del diabete comprendeva fino a due farmaci orali per la riduzione del glucosio con o senza terapia insulinica basale.
Profilo individuale benefici-rischi
Il danno macroangiopatico è una complicanza comune del diabete e causa il 20-40% di tutti gli ictus ischemici. Circa l’85% di tutti gli eventi di ictus sono insulti ischemici, cioè una malattia occlusiva arteriosa nel cervello dovuta a un disturbo circolatorio cerebrale. Gli insulti emorragici rappresentano circa il 15% di tutti gli ictus e sono una conseguenza dell’emorragia intracerebrale. L’ictus ischemico può essere scatenato da diversi fattori. Oltre all’ipertensione e al fumo, l’obesità e il diabete sono tra i fattori di influenza più importanti. Il diabete manifesto comporta un rischio doppio o triplo di ictus [5]. I fattori di rischio non influenzabili includono l’età, il sesso e i determinanti genetici.
Il trattamento del diabete su misura per le condizioni individuali è essenziale. La decisione su quale sia l’opzione di trattamento più adeguata deve essere valutata attentamente. Una regolazione ottimale dell’HbA1c può contribuire a una riduzione del rischio [5]; ulteriori meccanismi protettivi non sono ancora stati studiati in modo definitivo. Il GLP-1-RA può essere combinato sia con gli antidiabetici orali che con l’insulina. A differenza degli inibitori SGLT-2, che vengono somministrati per via orale, il GLP-1-RA viene somministrato per via sottocutanea.
Letteratura:
- Lehmann R, et al.: Raccomandazioni della Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch
- Compendio
- Lehmann R: La moderna terapia del diabete: un aggiornamento al 2020. Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Simposio VZI 2020 Università, Zurigo, 31.01.2020
- Gerstein HC, et al: L’effetto di dulaglutide sull’ictus: un’analisi esplorativa dello studio REWIND. Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8(2): 106-114.
- Stiefelhagen P: Prevenzione individuale: prevenire l’ictus nel diabete. Aggiornamento sul diabete 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
- Gerstein HC, et al: Dulaglutide ed esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2 (REWIND): uno studio in doppio cieco, randomizzato e controllato con placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
PRATICA GP 2020; 15(6): 48
