I diabetici potrebbero trarre beneficio dalla riduzione del tono simpatico

Circa il dieci per cento degli ipertesi trattati ha una pressione alta che non può essere controllata adeguatamente nonostante una combinazione di tre o più antipertensivi. Questi pazienti possono essere aiutati interrompendo le fibre nervose simpatiche nelle arterie renali. Questo è stato sottolineato al Congresso Europeo sul Diabete (EASD) a Berlino.

Secondo la definizione, l’ipertensione (terapia-)resistente esiste quando, nonostante i cambiamenti dello stile di vita e la terapia combinata con almeno tre sostanze (inclusi i diuretici), non si verifica una riduzione sufficiente della pressione arteriosa diastolica e sistolica (sistolica <160 mmHg, nei diabetici <150 mmHg) , ha spiegato il Prof. Dr. med. Luis M. Ruilope, Madrid. I fattori di rischio per l’ipertensione difficile da controllare includono il diabete mellito, oltre all’età avanzata, ai valori di base elevati, all’obesità, al consumo eccessivo di sale, alla malattia renale cronica e all’ipertrofia ventricolare sinistra.

Prima di certificare l’ipertensione resistente, è necessario escludere altre cause, afferma il Prof. Ruilope. Questi includono l’ipertensione da camice bianco, la mancanza di compliance, l’uso di farmaci che aumentano la pressione sanguigna e l’ipertensione secondaria. Il fondamento della denervazione renale è l’aumento significativo dell’attività del sistema nervoso simpatico nell’ipertensione, ha spiegato il Prof. Michael Böhm, Homburg/Saar. L’aumento permanente del tono simpatico non solo promuove l’ipertensione, ma è anche coinvolto in molti danni agli organi finali.

Denervazione renale con il catetere a radiofrequenza

Il fatto che una simpaticectomia possa “curare” l’ipertensione era già stato dimostrato da approcci chirurgici negli anni ’50 – ma il metodo fu abbandonato a causa dell’elevata letalità operativa. Oggi esiste un modo molto meno invasivo per limitare l’attività dei SNS. Questo sfrutta il fatto che le fibre nervose simpatiche si trovano sulla parete esterna dei vasi renali. Un catetere a radiofrequenza viene inserito nell’aa. renale, che viene estratto lentamente mentre ruota ed eroga energia termica ad alta frequenza. Il raffreddamento da parte del liquido di irrigazione e il flusso sanguigno proteggono il vaso, compreso l’endotelio, e solo le fibre nervose simpatiche afferenti ed efferenti nell’area dell’avventizia vengono distrutte selettivamente. La procedura richiede circa quattro-sei minuti per ogni arteria, per un totale di un’ora. Circa il 40-50% delle fibre nervose simpatiche viene distrutto durante questa procedura, ha riferito il Prof. Böhm.

La riduzione della pressione avviene lentamente, nell’arco di mesi o anni

Dopo diversi studi pilota (tra cui Symplicity HTN-1), il metodo è stato testato per sei mesi rispetto a un gruppo di controllo in un disegno cross-over (Symplicity HTN-2). Era già chiaro durante il follow-up dei pazienti nello studio Symplicity-HTN-1 che la riduzione della pressione sanguigna non era un effetto rapido [1]. Anche dopo tre anni, c’è stata un’ulteriore diminuzione e un aumento del tasso di risposta. Questo è stato confermato nello studio Symplicity-HTN-2 [2]. Tuttavia, anche dopo la denervazione renale, i pazienti sono ancora dipendenti dagli antipertensivi, afferma il Prof. Böhm.

La preoccupazione che il blocco del sistema nervoso simpatico sia associato a una riduzione della resilienza fisica non è stata confermata. Dopo la procedura, anche la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca aumentano durante lo sforzo, ma in misura minore rispetto a prima. Anche l’ortostasi non si verifica frequentemente. Come ulteriore effetto positivo, il Prof. Böhm ha menzionato una diminuzione dell’ipertrofia ventricolare sinistra associata alla riduzione della pressione sanguigna.

Sono stati dimostrati effetti positivi sul metabolismo del glucosio

I diabetici di tipo 2 possono trarre particolare beneficio dal metodo, come ha spiegato Felix Mahfoud, MD, Saarland. Hanno un’alta incidenza di ipertensione resistente con una grave iperattivazione del sistema nervoso simpatico. Entrambi i fattori possono aumentare la resistenza all’insulina. In uno studio pilota su 50 pazienti con ipertensione resistente, non solo si è verificata una riduzione significativa della pressione arteriosa dopo la denervazione renale, ma anche il glucosio a digiuno, l’insulina a digiuno e il C-peptide sono stati ridotti e la sensibilità all’insulina e la tolleranza al glucosio sono migliorate [3]. Al momento non è ancora chiaro quanto a lungo possano essere mantenuti questi effetti positivi e quale sia il loro impatto sugli endpoint micro e macrovascolari.

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