I disturbi indotti dalle sostanze possono complicare la terapia.

I cocainomani mostrano specifiche menomazioni nelle abilità socio-cognitive che sono collegate al loro funzionamento sociale nella vita quotidiana. Mostrano meno contatti sociali e deficit di empatia, mentre un uso più intenso aggiunge problemi nella presa di prospettiva. Anche i consumatori di cocaina si comportano in media in modo un po’ meno prosociale. Come i disturbi dell’attenzione e della memoria, anche il deficit di empatia sembra essere almeno parzialmente indotto dalle sostanze. Si può ipotizzare che questi disturbi della percezione e del comportamento sociale possano anche rendere difficile la relazione terapeutica con queste persone, il che potrebbe contribuire a spiegare l’alto tasso di ricadute tra le persone gravemente dipendenti dalla cocaina, anche dopo una terapia intensiva. Poiché i disturbi socio-cognitivi sembrano essere parzialmente reversibili dopo l’astinenza, questi risultati potrebbero essere implementati nella pratica terapeutica in vari modi (Tab. 1).

Molti psicologi e psichiatri terapeutici osservano che i consumatori cronici o dipendenti di cocaina cambiano la loro personalità nel corso della loro carriera di consumo. Clinicamente e fenomenologicamente, si nota che alcuni pazienti diventano sempre più emotivamente piatti ed egocentrici [1, 2]. I consumatori di cocaina presentano anche un rischio fino a 22 volte maggiore di disturbo antisociale di personalità in comorbilità [3].

Finora si è pensato che un disturbo della personalità caratterizzato principalmente dalla violazione delle norme sociali tende a condizionare il consumo; tuttavia, se il consumo cronico possa anche promuovere un comportamento antisociale non è stato studiato prima. Infine, in numerosi studi di imaging, i consumatori cronici di cocaina mostrano cambiamenti specifici in quelle regioni cerebrali che ora sappiamo essere di grande importanza per le abilità sociali e per la capacità di interazione sociale preservata [4–8]. Queste includono principalmente la corteccia medioprefrontale (MPFC) e orbitofrontale (OFC), il cingolo anteriore (ACC), le aree corticali temporali come l’insula e la regione del polo temporale, dove lo spessore della materia grigia o il metabolismo del glucosio erano ridotti. Finora, tuttavia, sono mancati studi sistematici e sperimentali per caratterizzare e quantificare in modo oggettivo i deficit socio-cognitivi dei consumatori di cocaina. Questo nonostante il fatto che recentemente abbiamo appreso quanto queste abilità sociali possano essere importanti per lo sviluppo, il decorso e il trattamento dei disturbi psichiatrici, come è stato dimostrato più volte con l’esempio della schizofrenia [9].

È stato anche suggerito che la cognizione sociale può avere una forte influenza sullo sviluppo e sulla progressione della dipendenza da stimolanti, nonché sul suo trattamento [10, 11]. Mentre la cognizione sociale è un termine collettivo un po’ infelice, utilizzato per riassumere varie funzioni cognitive che permettono all’individuo di interagire socialmente (Tab. 2). Quindi, si dice che le menomazioni delle funzioni socio-cognitive promuovano l’isolamento sociale, l’aggressività e le tendenze alla depressione, che contribuiscono al mantenimento dell’uso dipendente [10]. È stato anche ipotizzato che la dipendenza influisca sulle funzioni cerebrali rilevanti per il funzionamento sociale (vedi sopra). L’uso di sostanze porta a una riduzione dell’importanza delle fonti sociali di rinforzo e quindi al ritiro sociale, mentre l’importanza del consumo come fonte principale della sensazione di ricompensa aumenta sempre di più [11, 12]. L’importanza delle relazioni sociali per il successo del trattamento si riflette nella recente scoperta che un sostegno sociale più forte è associato anche a una durata significativamente più lunga dell’astinenza tra le persone dipendenti dall’alcol [13].

Lo Studio sulla cognizione della cocaina di Zurigo

Per studiare in modo ampio la cognizione sociale e l’interazione nei consumatori di cocaina dipendenti e non dipendenti per la prima volta, abbiamo sviluppato e condotto lo Studio sulla Cognizione della Cocaina di Zurigo (ZuCo2St), finanziato dalla Fondazione Nazionale Svizzera per la Scienza (http://p3.snf.ch/Project-123516). Questo studio longitudinale aveva l’obiettivo non solo di caratterizzare le varie sfaccettature delle abilità cognitive sociali e del comportamento sociale in condizioni sperimentali, ma anche di fornire indizi per capire se i cambiamenti in quest’area sono piuttosto predisposti o potrebbero anche essere una conseguenza dell’uso di cocaina. Non ci siamo concentrati solo sui consumatori dipendenti, ma abbiamo studiato anche i consumatori regolari ma (ancora) non dipendenti, che rappresentano il gruppo più numeroso di consumatori di cocaina. Inoltre, ci siamo concentrati su consumatori di cocaina relativamente puri, in quanto siamo stati in grado di escludere qualsiasi forma di uso di polisostanze sulla base delle analisi tossicologiche dei capelli.
Un totale di 250 persone (145 consumatori di cocaina, 105 controlli sani) sono state studiate trasversalmente, di cui circa 100 consumatori e 70 soggetti di controllo comparabili per età, istruzione, fumo e sesso sono stati inclusi nelle analisi finali. 46 utenti hanno dovuto essere esclusi a causa della politossicomania, della mancanza di uso di cocaina o di comorbidità psichiatriche. Nella sezione longitudinale, abbiamo esaminato un totale di 132 persone una seconda volta nel corso di un anno; tuttavia, solo circa 105 partecipanti erano adatti per l’analisi longitudinale, poiché alcuni utenti avevano cambiato sostanza nel frattempo (più frequentemente dalla cocaina all’MDMA) o soddisfacevano altri criteri di esclusione (ad esempio, ictus nel frattempo, assunzione di farmaci psicotropi, ecc.)

Cognizione, visione dei colori ed elaborazione precoce delle informazioni

In primo luogo, siamo stati in grado di confermare nello studio trasversale che i consumatori dipendenti di cocaina mostrano ampi deficit cognitivi che esistono già in forma un po’ più lieve nei consumatori regolari ma non dipendenti [14]. Nei consumatori dipendenti, i cambiamenti nella memoria di lavoro sono stati più pronunciati, mentre nelle persone non dipendenti, la concentrazione e l’attenzione sono state più probabilmente influenzate. Complessivamente, il 12% dei consumatori non dipendenti e il 30% di quelli dipendenti hanno mostrato un deterioramento cognitivo clinicamente significativo e rilevante ogni giorno (>2 deviazioni standard), con un rischio di declino cognitivo in forte aumento soprattutto oltre i 500 g di consumo di cocaina nella vita. Questi risultati non potevano essere spiegati solo dai sintomi raggruppati del disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) o della depressione, spesso in comorbilità. Le prestazioni del test sono fortemente correlate con i parametri di consumo, vale a dire che più si consuma, più forti sono le menomazioni. È stato anche dimostrato che l’età di inizio del consumo gioca un ruolo importante nello sviluppo dei deficit delle prestazioni intellettuali, poiché le persone che hanno iniziato a fare uso di sostanze prima dei 18 anni, e quindi prima che il cervello fosse completamente maturato, hanno mostrato i deficit maggiori [14].

Abbiamo anche potuto dimostrare che i consumatori occasionali e quelli dipendenti mostrano cambiamenti nella percezione dei colori e nell’elaborazione precoce delle informazioni, il che indica un cambiamento nella neurochimica (sistema della dopamina e/o della noradrenalina) già a partire dall’uso occasionale. Così, il 40-50% dei consumatori di cocaina ha mostrato disturbi della visione dei colori clinicamente rilevanti, che si sono manifestati per lo più sotto forma di una debolezza blu/gialla, altrimenti piuttosto rara, e che sono spiegati da disturbi dell’equilibrio retinico della dopamina. La presenza di disturbi della visione dei colori blu/gialli è stata associata anche a maggiori perdite cognitive [15]. I cambiamenti misurati elettrofisiologicamente nel filtraggio attentivo precoce erano anche fortemente associati al desiderio di cocaina, suggerendo cambiamenti neurochimici derivanti dall’uso di cocaina. Queste caratteristiche evidenti erano già presenti anche tra gli utenti regolari non dipendenti [16].

Nella prima valutazione dei dati longitudinali, ci siamo concentrati sul corso di un anno delle prestazioni cognitive tra le persone che hanno ridotto fortemente (media -72%) o interrotto il consumo o lo hanno fortemente aumentato (media +297%). La misura oggettiva del consumo di cocaina negli ultimi sei mesi era la concentrazione di cocaina in un campione di capelli di 6 cm. I dati mostrano che la forte riduzione del consumo entro un anno porta a migliori prestazioni cognitive, soprattutto nella memoria di lavoro, ma anche nell’attenzione e nella memoria a lungo termine. Gli individui che hanno smesso del tutto di usare la cocaina hanno persino raggiunto il livello di prestazioni del gruppo di controllo, mentre gli individui che hanno aumentato massicciamente il loro uso hanno mostrato un ulteriore declino significativo delle prestazioni cognitive [17]. Ciò suggerisce che i deficit cognitivi associati alla cocaina possono essere in parte indotti dalla sostanza. La reversibilità di alcuni deficit indica anche che si tratta di processi neuroplastici e adattivi che probabilmente possono essere influenzati anche a livello psicoterapeutico o farmacologico.

Cognizione sociale e interazione

Nella ricerca sulle abilità sociali, ci siamo concentrati su due aspetti principali: la cognizione sociale, ossia riconoscere, comprendere e percepire le emozioni e le intenzioni degli altri, e l’interazione sociale, dove ci siamo concentrati sulle preferenze di equità e sul comportamento prosociale. Per misurare la percezione e il riconoscimento delle emozioni, abbiamo presentato espressioni facciali emozionali, scene di immagini emozionali complesse o anche performance vocali di colore emozionale in diversi compiti. I consumatori di cocaina erano pienamente in grado di riconoscere e nominare correttamente le emozioni nel materiale visivo (volti, coppie di occhi, contenuti di immagini complesse) [12]. Tuttavia, hanno mostrato problemi nel riconoscere l’emozione corretta dalla melodia del discorso (prosodia) e nel rilevare la mancata corrispondenza emotiva tra materiale visivo e materiale vocale [18]. Quest’ultima indica un’integrazione deteriorata dei diversi canali di percezione delle emozioni. Per misurare la capacità di empatia, abbiamo utilizzato immagini emotive complesse. In questo caso è stato riscontrato che sia i consumatori dipendenti che quelli non dipendenti hanno riferito di essere meno risonanti dal punto di vista emotivo di fronte a contenuti di immagini emozionali [12].

Attraverso interviste approfondite sul social network, abbiamo anche potuto stabilire che gli utenti di cocaina hanno complessivamente meno contatti sociali e che tali contatti sono stati giudicati più stressanti dal punto di vista emotivo. I consumatori di cocaina avevano anche una storia di maggiori reati. È interessante notare che la capacità di empatia era correlata con la dimensione della rete sociale e con il numero di reati, per cui gli individui meno empatici avevano anche meno contatti sociali e un rischio più elevato di comportamento criminale [12].

Utilizzando un materiale di stimolo basato su video che raffigura un evento quotidiano complesso (un pasto tra due coppie di futuri sposi), siamo stati in grado di indagare in modo realistico la comprensione delle emozioni e delle intenzioni delle altre persone. Questa prospettiva mentale ed emotiva (“teoria della mente”) è importante per potersi muovere in modo appropriato nell’ambiente sociale. In effetti, solo i consumatori dipendenti hanno mostrato lievi deficit in questo senso, in quanto spesso riconoscevano l’intenzione o l’emozione corretta, ma attribuivano un’importanza eccessiva alle azioni o alle emozioni, esagerando così la presa di prospettiva. Questo potrebbe indicare un meccanismo di compensazione cognitiva e supporta anche la nostra ipotesi che l’integrazione di informazioni emotive complesse sia particolarmente difficile nei consumatori cronici di cocaina. L’assunzione di prospettiva e la rete sociale erano correlate all’uso di cocaina, vale a dire che più si faceva uso di cocaina, più scarsa era la comprensione delle azioni degli altri e meno contatti sociali erano presenti [12].

Per testare le capacità di interazione sociale, abbiamo utilizzato anche compiti di interazione presi in prestito dalla teoria dei giochi economici, in cui ai partecipanti veniva chiesto di dividere somme di denaro tra loro e un altro giocatore. In questo caso abbiamo visto che i consumatori di cocaina hanno agito in modo meno altruistico e anche quando la quantità totale di denaro disponibile è diventata più piccola, hanno aumentato il proprio profitto a svantaggio dell’altro giocatore. Quindi, i consumatori si sono comportati in modo più egocentrico e questo comportamento non era correlato ai parametri di consumo, il che potrebbe indicare che si tratta piuttosto di un tratto di personalità predisponente [19].

Le analisi iniziali dei dati longitudinali suggeriscono ora che la capacità di empatia può anche covariare con l’aumento o la diminuzione del consumo di cocaina. Anche in questo caso, l’empatia è migliorata tra gli utenti che hanno ridotto notevolmente o interrotto l’uso, mentre quelli che hanno aumentato notevolmente l’uso hanno mostrato un deterioramento dell’empatia emotiva. Quindi, le funzioni sociali possono essere influenzate dai processi di adattamento neuroplastico indotti dalle sostanze, ma apparentemente migliorano anche dopo un’astinenza più lunga.

I deficit non sono legati alla dipendenza

Va sottolineato ancora una volta alla fine che i deficit cognitivi e sociali si sviluppano solo dopo un uso intensivo, ma non sono legati alla dipendenza. Nel nostro campione, abbiamo anche visto che un terzo dei consumatori è stato in grado di ridurre o interrompere completamente l’uso senza alcuna misura terapeutica (13%), la maggior parte dei consumatori non ha mostrato cambiamenti importanti nell’uso (39%), mentre un numero non trascurabile ha aumentato fortemente l’uso entro un anno (27%) o ha cambiato sostanza (14%). Ora stiamo cercando di scoprire, in ulteriori analisi, se è possibile identificare fattori di rischio o di resilienza per un aumento dei consumi, grazie ai nostri ampi dati.

Prof. Dr. Boris B. Quednow

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