Una recente meta-analisi pubblicata su Lancet ha concluso che la riduzione dei lipidi nelle persone con più di 75 anni ha ottenuto riduzioni comparabili degli eventi cardiovascolari rispetto alle persone più giovani. Nei pazienti anziani, è necessario porre particolare enfasi sulla considerazione dello stato di salute individuale e sui controlli regolari dei progressi. Se gli obiettivi terapeutici non vengono raggiunti, si raccomanda un aggiustamento della dose, un passaggio a un altro preparato o l’aggiunta di un principio attivo additivo.
“Abbiamo ottime prove che gli over 75 traggono un beneficio significativo dalla riduzione delle LDL come parte della prevenzione secondaria”, ha dichiarato il Prof. Dr med. Jürg Hans Beer, Direttore del Dipartimento di Medicina Interna e Primario di Medicina Interna, Kantonsspital Baden, al Congresso di Primavera della SGAIM [1]. Sia le statine che le non statine hanno dimostrato di essere efficaci. “Non è importante l’effetto classe, ma la riduzione della concentrazione di LDL”, spiega il relatore. L’ipercolesterolemia/dislipidemia è uno dei più importanti fattori di rischio cardiovascolare che possono essere influenzati, insieme all’ipertensione. Le malattie cardiovascolari sono la seconda causa di morte in Svizzera, dopo il cancro, e le persone con più di 65 anni hanno un rischio cardiovascolare maggiore, secondo la Società Europea di Cardiologia (ESC) [2,3].
L’ESC raccomanda un adeguamento individuale della terapia
Le attuali linee guida ESC raccomandano un trattamento di riduzione dei lipidi per i pazienti anziani con malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) esistente, analogamente ai pazienti più giovani. Tuttavia, la prevenzione primaria con le statine è raccomandata solo fino all’età di 75 anni [2,3]. È importante anche una valutazione individuale dei rischi e dei benefici. Esiste un rischio potenziale di interazioni con le statine in relazione ai cambiamenti della farmacodinamica legati all’età, nonché alle comorbidità e alla politerapia che si verificano più frequentemente nelle persone anziane. Nei pazienti anziani con insufficienza renale e/o potenziali interazioni, si consiglia di iniziare con una dose bassa di statina e poi di aumentarla per raggiungere gli obiettivi di trattamento dell’LDL-C (“start low, go slow”). “Se l’obiettivo terapeutico non viene raggiunto entro 4-6 settimane*, si deve prendere in considerazione una combinazione con ezetimibe; se anche questo non porta all’obiettivo dopo 4-6 settimane, si può raccomandare l’aggiunta di un inibitore di PCSK9, sempre dopo la valutazione del rischio”, il Prof. Beer riassume le istruzioni pertinenti delle linee guida ESC. Le statine inibiscono la sintesi del colesterolo nel fegato e l’ezetimibe inibisce l’assorbimento del colesterolo attraverso l’intestino. Gli inibitori di PCSK9 (alirocumab, evolocumab) sono sostanze attive che portano all’inibizione della formazione dei recettori LDL nel fegato.
* con la dose massima di statina tollerata
Studio sulla riduzione del colesterolo LDL negli over 75
2020, un’analisi secondaria con i dati di un totale di 244.090 pazienti provenienti da 29 studi clinici dal 2015 al 2020 è stata pubblicata su Lancet [4,5]. 21 492 pazienti (8,8% della popolazione dello studio) avevano ≥75 anni, di cui il 54,7% era trattato con una statina, il 28,9% con ezetimibe e il 16,4% con un inibitore PCSK9. Il periodo di follow-up era compreso tra 2,2 e 6,0 anni. La terapia lipidica nei pazienti di età ≥75 anni ha ridotto il rischio di un evento cardiovascolare grave**# in misura simile a quella dei pazienti più giovani. Nella meta-analisi, la riduzione del colesterolo LDL ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari gravi? in media del 26% (RR 0,74; 95% CI 0,61-0,89; p=0,0019) nei partecipanti di età ≥75 anni. La differenza nella riduzione del rischio tra i pazienti <75 anni non era significativa (RR 0,85; 95% CI 0,78-0,92; p=0,37). I dati dei pazienti anziani mostrano anche che il rischio relativo non è significativamente diverso a seconda dell’abbassamento dei lipidi con le statine (RR 0,82; 95% CI 0,73-0,91) rispetto alle non statine (RR 0,67; 95% CI 0,47-0,95; p=0,64). Gli autori concludono che le persone anziane traggono lo stesso beneficio dalla terapia di riduzione dei lipidi delle persone più giovani.
** Morte cardiaca, sindrome coronarica acuta inclusa. Infarto miocardico, ictus o intervento di rivascolarizzazione coronarica (endpoint composito)
# composito così come ogni singolo endpoint
Statine: analisi rischio-beneficio
La terapia con statine riduce la sintesi del colesterolo inibendo la HMG-CoA reduttasi. L’intensità della riduzione delle LDL varia a seconda della statina, del dosaggio e della predisposizione genetica. Il Prof. Beer commenta lo stato attuale delle conoscenze scientifiche sui rischi di effetti collaterali delle statine come segue: Come dimostrano le meta-analisi, non c’è un aumento del rischio di cataratta e l’ipotesi di un aumento del rischio di emorragia è stata confutata in diversi studi. Anche il timore che le statine aumentino il rischio di demenza non ha potuto essere confermato empiricamente. Inoltre, è stato dimostrato che lo 0,5-2% dei pazienti presenta enzimi epatici transitori elevati e 1 su 100.000 presenta enzimi epatici persistenti gravi. La prevalenza dell’aumento della proteinuria è bassa, non ci sono prove di un deterioramento significativo della funzione renale. Per quanto riguarda il diabete, nei grandi studi clinici randomizzati, solo 1 partecipante su 1000 ha sviluppato livelli elevati di glucosio, ma il Prof. Beer raccomanda di monitorare regolarmente i livelli di glucosio. Le linee guida ESC indicano che l’iperglicemia e la manifestazione del diabete mellito di tipo 2 come effetto collaterale della terapia con statine è un effetto dose-dipendente, con i pazienti più anziani a maggior rischio in presenza di fattori di rischio come l’obesità e l’insulino-resistenza [1,2]. Per quanto riguarda i disturbi muscolari, negli studi è stato riscontrato un effetto nocebo: mentre negli studi randomizzati e controllati in doppio cieco i disturbi muscolari sono stati riscontrati solo nello 0,1-0,2% dei partecipanti, questa percentuale era del 7-29% negli studi non in cieco. In sintesi, si può affermare che è importante un’analisi individuale dei benefici e dei rischi, soprattutto nei pazienti più anziani, e che, se necessario, si deve prendere in considerazione un cambio di preparazione o un aggiustamento della dose.
Congresso: Congresso di primavera SGAIM 2021
Letteratura:
- Beer JH: Oltre le linee guida: gestione della dislipidemia negli anziani: prevenzione secondaria. Prof. Dr med. Jürg Hans Beer, Conferenza di primavera SGAIM, 20.05.2021
- Riesen WF, et al: Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia: una revisione commentata dall’AGLA. Swiss Medical Forum, rivista online, pubblicata il 06.01.2020, https://medicalforum.ch (ultimo accesso 10.06.2021).
- Società Europea di Cardiologia: Linee guida ESC 2019 Dislipidemia (gestione). Linee guida di pratica clinica ESC. www.escardio.org/Guidelines (ultima chiamata 10.06.2021)
- Gencer B, et al. Efficacia e sicurezza dell’abbassamento del colesterolo LDL nei pazienti anziani: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Lancet. 2020 Nov 9: S0140-6736(20)32332-1.
- Gencer B, et al: Efficacia dell’abbassamento del colesterolo lipoproteico a bassa densità nei soggetti anziani: una revisione sistematica e una meta-analisi di studi controllati randomizzati. Abstract 13787, Sessioni scientifiche virtuali AHA 2020, 13-17 novembre.
- Rosemann A, et al: Iperlipidemia. medix Guideline, ultima revisione: 07/2020, www.medix.ch (ultimo accesso 11.06.2021).
- Cholesterol Treatment Trialists C. Efficacia e sicurezza della terapia con statine negli anziani: una meta-analisi dei dati dei singoli partecipanti di 28 studi randomizzati e controllati. Lancet 2019;393: 407-441
HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 42-43 (pubblicato il 29.6.21, prima della stampa).
