I fattori psicosociali giocano un ruolo decisivo

I fattori psicosociali sono di solito più importanti dei fattori organici per le diverse forme e durate di una lesione da colpo di frusta. Nel caso di lesioni da colpo di frusta recenti, le informazioni concrete sono quindi essenziali. La cronicizzazione non deve essere incoraggiata.

Quasi nessun altro disturbo è così controverso in termini di genesi ed effetti come il cosiddetto “colpo di frusta” o “lesione da colpo di frusta”. “Trauma da distorsione del rachide cervicale”. Secondo la patodinamica, si tratta di una distorsione del rachide cervicale causata da una forza indiretta, per cui questa sollecitazione dei tessuti molli di legamenti, tendini e muscoli si verifica nel contesto di un’accelerazione/decelerazione, come spesso accade nei tamponamenti nel traffico stradale o anche negli incidenti sportivi (arti marziali, immersioni). Nei casi molto gravi, sono possibili anche lesioni ossee o vascolari; tuttavia, nella stragrande maggioranza dei casi, questo non è da presumere.

Questa forma di trauma è estremamente comune: solo in Svizzera, vengono segnalati circa 25.000 casi all’anno [1]. La prognosi sembra essere favorevole solo in misura limitata: a seconda dell’autore, la cronicizzazione si verifica nel 10% o anche più delle persone colpite. Studi più approfonditi, tuttavia, parlano di un recupero completo nel 97% dei pazienti entro un anno [2]. Inoltre, gli studi di comparazione tra Paesi e regioni hanno mostrato enormi differenze nella prevalenza di tali disturbi conseguenti: le idee e le aspettative culturalmente condizionate riguardo alle prestazioni assicurative sembrano giocare un ruolo sostanziale.

Sintomi e decorso

Il complesso di sintomi che può seguire immediatamente una collisione corrispondente come conseguenza diretta del trauma è indiscutibile [3]:

• Dolore al collo, alla spalla e al braccio
• Cefalea, prevalentemente occipitale, con tendenza a diffondersi.
• Vertigini non sistematiche.

Inoltre, possono essere presenti ulteriori sintomi di irritazione psicovegetativa, nel senso di un disturbo generale dell’umore. Tuttavia, il possibile periodo di latenza fino alla comparsa di tali sintomi è già contestato. Va notato che i disturbi del dolore nelle distorsioni seguono in modo relativamente rapido il trauma distorsivo, tanto più che in questo caso il collo deve sopportare l’intero peso della testa e ci sono poche opzioni di sollievo. In questo senso, un intervallo senza sintomi di oltre 24 ore è già dubbio; uno di oltre 72 ore difficilmente può essere spiegato dal punto di vista medico. Se i disturbi sono ancora segnalati dopo sei mesi, si parla di una “malattia cronica da colpo di frusta” o di una “sindrome pseudoneurastenica dopo distorsione del rachide cervicale” (“sindrome da colpo di frusta tardivo”). Questi includono i seguenti sintomi [3]:

• Esaurimento rapido
• Sonnolenza diurna
• Disturbi del sonno
• Paura
• Vertigini
• Sensibilità al rumore
• Irritabilità
• Resilienza ridotta
• Disturbi cognitivi.

Questa sintomatologia ricorda in modo impressionante il complesso di sintomi che Widder [4] ha descritto come un “disturbo dell’umore non specifico, cioè indipendente dall’eziologia” (panoramica 1).

Tuttavia, ora è chiaro che nella “sentenza Salanitri” del 1991, il Tribunale federale svizzero ha definito un disagio del tutto aspecifico come un presunto disturbo, dimostrando una sintomatologia a lungo termine nel “colpo di frusta”.

Alla luce di questi complessi di sintomi ampiamente sovrapposti, si è avuta l’impressione che in questo caso non vi sia una delimitazione nosologica e che questi sintomi cronici dopo un trauma da “colpo di frusta” possano essere equiparati ai disturbi somatoformi (BGE 9C_510/2009) e quindi non diano di per sé diritto alle prestazioni.

Sulla genesi

Ad oggi, anche la radiodiagnostica più moderna non è riuscita a mostrare in modo convincente alcuna microlesione che possa plausibilizzare questi ostinati processi a lungo termine a livello organico. Nella medicina ad orientamento psicosociale, invece, è stato riconosciuto che il modo in cui l’individuo affronta la sua malattia, cioè il suo comportamento di malattia, è di importanza decisiva. Tali osservazioni sono state emesse anche, ad esempio, nei casi di trauma cerebrale lieve e persino di cancro. Per concretizzare il problema della gestione dei disturbi, è necessario tornare ai vecchi concetti di sociologia medica.

Il ‘ruolo di malato’ è stato concepito da Parsons [5] come un’aspettativa di ruolo ideale-tipica, applicata dalla società alla persona malata, che mira in particolare alla massima limitazione possibile del danno: La persona malata può ritirarsi dal posto di lavoro, ma è tenuta a curarsi e a tornare al lavoro il prima possibile. Mechanic [6], tuttavia, ha dimostrato, in relazione al comportamento in caso di malattia, che il ruolo del paziente può essere modellato in modo molto diverso in ogni individuo, che a sua volta dipende molto da variabili di personalità come l’età, il sesso, il background sociale o culturale.

Il “comportamento anomalo in caso di malattia” è quindi un comportamento subottimale del paziente che mira a godere dei privilegi del congedo per malattia più a lungo del necessario e a rimanere lontano dall’area di servizio più a lungo o in modo permanente. Questo può poi portare a guadagni sociali dalla malattia (compensazione finanziaria e cure compassionevoli), che cementano il ruolo del paziente, per così dire. In un precedente lavoro [7] sulla gestione disfunzionale dei reclami, è stato dimostrato che il comportamento anomalo di malattia può essere associato a una serie di fenomeni di malattia che non hanno alcun valore di malattia di per sé, ma che tuttavia complicano in modo massiccio l’integrazione lavorativa, come l’aggravamento, l’autolimitazione, la catastrofizzazione, il decondizionamento, l’espansione dei sintomi, la regressione della personalità, l’insufficienza delle prestazioni soggettive e l’atteggiamento finale di compensazione.

Di tanto in tanto, si osservano corsi disastrosi, che possono essere resi comprensibili con il modello esplicativo del processo di invalidazione di Weinstein [8]. Secondo questo autore, i problemi psicosociali che mettono a dura prova l’autostima, ad esempio un sovraccarico professionale o un licenziamento inaspettato, sono all’inizio. Un disturbo della salute, ad esempio causato da un incidente, può quindi legittimare l’uscita dall’area delle prestazioni. Le misure di sostegno statali e familiari stabilizzano l’esistenza e la psiche della persona colpita, ma la confermano anche nel suo ruolo di malattia, il che a sua volta favorisce la cronicizzazione.

Conclusioni

L’obiettivo della gestione del paziente dovrebbe essere quello di prevenire tutti questi processi di cronicizzazione con le loro conseguenze economicamente dannose, il che può essere fatto principalmente attraverso la profilassi secondaria. L’educazione inequivocabile del paziente sulla natura e sulla prognosi favorevole è fondamentale. Inoltre, le misure terapeutiche nella fase iniziale dovrebbero essere limitate a un minimo ragionevole: analgesici, movimento attivo, solo un breve periodo di riposo, nessun collare di Schanz, soprattutto perché quest’ultimo può addirittura contribuire all’indebolimento e all’irrigidimento dei muscoli del collo. Nel caso di sviluppo di corsi a lungo termine, le condizioni psicosociali (fattori di stress familiare e lavorativo, elaborazione disadattiva della malattia, ecc.

Messaggi da portare a casa

• Il colpo di frusta è di solito una sollecitazione dei tessuti molli della colonna vertebrale cervicale. La prognosi è la stessa di una distorsione, quindi è buona.
• Le diverse forme e durate della progressione sono causate meno da fattori organici che da fattori psicosociali (qualità dell’elaborazione del disturbo).
• Nel caso di lesioni da colpo di frusta recenti, è fondamentale fornire informazioni concrete ed evitare tutto ciò che potrebbe favorire una postura protettiva non necessaria e quindi la cronicizzazione.

Letteratura:

1. Knecht T: Trauma da distorsione del rachide cervicale – Una valutazione dello stato da una prospettiva psichiatrica. Switzerland Med Forum 2011; 11(19): 314-318.
2. Spitzer WO, et al: Monografia scientifica dello studio di coorte della Quebec Task Force on Whiplash Associated Disorders: Ridefinire il “colpo di frusta” e la sua gestione. Spine 1995; 20: 1-73.
3. Hausotter W: Valutazione dei disturbi somatoformi e funzionali. Seconda edizione. Monaco di Baviera: Urban e Fischer 2004.
4. Aries B: Sindromi dolorose e disturbi dell’umore. In: Rauschelbach HH, et al. (Ed.): Das neurologische Gutachten. Stoccarda: Thieme 2000; 422-444.
5. Parsons T: Il sistema sociale. New York: Free Press of Glencoe 1951.
6. Meccanico D: Il concetto di comportamento di malattia. J Chron Dis 1962; 13: 189-194.
7. Knecht T: Quando il paziente con dolore non lavora – fenomeni di gestione disfunzionale dei reclami come ostacoli alla riabilitazione. Switzerland Med Forum 2008; 8(42): 797-802.
8. Weinstein MR: Il concetto di processo di disabilità. Psicosomatica 1978; 19: 94-97.

PRATICA GP 2017; 12(10): 12-14