I leganti di potassio tengono sotto controllo l'ipercaliemia

Quando l’eccesso di potassio diventa grave, possono verificarsi aritmie cardiache pericolose per la vita. In particolare, l’insufficienza renale, l’insufficienza cardiaca e il diabete, così come alcuni farmaci, favoriscono lo sviluppo dell’iperkaliemia. Il trattamento con leganti orali di potassio consente di abbassare i livelli di potassio in parallelo alla continuazione delle terapie centrali, come gli inibitori del RAAS o gli antagonisti dell’aldosterone. Oltre al patiromer, approvato qualche anno fa, un’altra opzione terapeutica è disponibile in Svizzera dal 2021 sotto forma di ciclosilicato di sodio e zirconio.

Tre processi favoriscono lo sviluppo dell’iperkaliemia: un aumento dell’assorbimento di potassio, un aumento del rilascio di potassio dalle cellule e una ridotta eliminazione (Tab. 1). Il potassio è localizzato prevalentemente a livello intracellulare; solo il 2% circa del potassio totale del corpo si trova nello spazio extracellulare. Il plasma sanguigno ha solitamente concentrazioni di potassio comprese tra 3,5 mmol/l e 5,0 mmol/l. Il gradiente tra potassio intracellulare ed extracellulare è importante per il mantenimento del potenziale di membrana e per la conduzione dell’eccitazione delle cellule nervose e muscolari [1]. Secondo la definizione classica, un livello di potassio sierico di >5 mmol/l è considerato iperkaliemia [3]. L’eccesso di potassio viene solitamente rilevato durante gli esami del sangue di routine o quando si verificano determinati cambiamenti nell’elettrocardiogramma. Si raccomanda un monitoraggio appropriato per i pazienti a rischio (riquadro).

I pazienti con insufficienza renale hanno spesso livelli sierici di potassio elevati.

Con un’incidenza del 2-3% nella popolazione generale, l’iperkaliemia è uno dei disturbi elettrolitici più comuni nella pratica clinica [3]. Nei pazienti con malattia renale cronica, l’incidenza raggiunge il 40-50% [4]. I possibili sintomi dell’iperkaliemia vanno dalla debolezza e paralisi muscolare alle aritmie cardiache. L’iperkaliemia grave è potenzialmente pericolosa per la vita. Livelli elevati di potassio sierico si verificano più comunemente nel contesto di una funzione renale compromessa, ma ci sono diverse altre cause possibili. Dove di solito c’è una combinazione di un fattore di rischio clinico con uno o più farmaci che aumentano il potassio (ad esempio gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) o gli antagonisti dell’aldosterone) [2,3] (box) .

Controlli regolarmente i livelli di potassio nei pazienti a rischio!

Soprattutto nel trattamento dell’insufficienza cardiaca o renale, l’iperkaliemia è un problema comune. L’iperkaliemia è spesso il risultato di una ridotta escrezione renale dovuta a un’insufficienza renale acuta o cronica. I farmaci che influenzano il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) sono un’altra causa comune, poiché sono tra le sostanze che aumentano il potassio nel siero [10]. Pertanto, si raccomanda un monitoraggio regolare dei livelli di potassio nei pazienti che ricevono inibitori del RAAS o antagonisti dell’aldosterone. Se si verifica un’iperkaliemia durante il corso della terapia, è necessario adottare le contromisure adeguate. Soprattutto con un livello di potassio sierico superiore a 7 mmol/l, possono verificarsi alterazioni dell’ECG pericolose per la vita, con aritmie fino all’insufficienza cardiaca. In questi casi, è necessario un trattamento ospedaliero.

Quando sono indicati i leganti di potassio per via orale?

Per l’iperkaliemia acuta o subacuta, sono disponibili alcune sostanze ben efficaci (ad esempio, calcio gluconato, insulina più glucosio, agonisti dei beta-adrenergici, diuretici dell’ansa, bicarbonato di sodio). Ma per il mantenimento o il controllo a lungo termine, finora è stato possibile raccomandare solo il passaggio a una dieta a basso contenuto di potassio, la riduzione della dose o l’interruzione dei farmaci che abbassano il potassio. Tuttavia, questo non è sempre possibile. Per colmare questo gap terapeutico, sono stati lanciati dei leganti orali di potassio. Patiromer (Veltassa®) è in commercio in Svizzera dal 2017 e il ciclosilicato di sodio e zirconio (Lokelma®) ha ricevuto l’approvazione di Swissmedic nell’aprile 2021. Entrambi sono leganti orali di potassio con efficacia comprovata che possono essere utilizzati per l’iperkaliemia moderata. Tuttavia, se è presente un’iperkaliemia acuta grave, è necessario un trattamento ospedaliero – secondo la classificazione classica, l’iperkaliemia è considerata grave se il potassio sierico è ≥6,5 mmol/l.

I farmaci che aumentano il potassio non devono essere sospesi.

Il ciclosilicato di sodio e zirconio lega il potassio in una struttura reticolare cristallina in cambio di sodio e idrogeno e non è assorbibile [6]. In uno studio in doppio cieco, 753 pazienti con insufficienza renale cronica e iperkaliemia di varia eziologia hanno ricevuto ciclosilicato di zirconio di sodio alla dose di 1,25 g, 2,5 g, 5 g o 10 g o placebo tre volte al giorno per 2 giorni [7,8]. I pazienti i cui livelli di potassio si sono normalizzati sono stati successivamente trattati con ciclosilicato di sodio zirconio o placebo una volta al giorno dal giorno 3 al giorno 14. L’endpoint primario era la variazione di potassio (“tasso esponenziale medio di variazioni”) dopo 48 ore. Il 75% dei pazienti aveva un’insufficienza renale cronica di stadio III o peggiore (GFR <60 ml/min), il 60% era diabetico e il 40% soffriva di insufficienza cardiaca. Il 65% dei soggetti era in trattamento con un blocco RAS durante lo studio. Le comorbidità erano ben bilanciate al momento della randomizzazione, con i pazienti che ricevevano ciclosilicato di sodio e zirconio o placebo a 10 g che avevano livelli di potassio leggermente più alti. Dopo 48 ore, i bracci di trattamento nei gruppi di dose 2,5 g, 5 g e 10 g hanno mostrato una riduzione del potassio sierico da 5,4 mmol/l (basale) a 4,9 mmol/l, 4,8 mmol/l e 4,6 mmol/l, rispettivamente. Nei gruppi placebo e 1,25 g, il valore è sceso solo a 5,1 mmol/l. Nella fase successiva dello studio, i livelli di potassio sierico di 4,7 e 4,5 mmol/l sono stati mantenuti nei gruppi verum sotto 5 g e 10 g di ciclosilicato di sodio, rispettivamente, e si sono assestati a 5,0 mmol/l nel gruppo placebo. Gli effetti collaterali si sono verificati solo raramente.

Patiromer [12] è un polimero non assorbibile che lega il potassio nel colon e lo scambia con il calcio. In uno studio di Weir et al. 237 pazienti con insufficienza renale cronica (GFR 15-59 ml/min) che assumono inibitori del sistema renina-angiotensina (RAS) con un potassio compreso tra 5,1 e 6,5 mmol/l sono stati trattati in singolo cieco con 4,2-8,4 g di Patiromer due volte al giorno per quattro settimane [7,9]. Il 76% dei partecipanti allo studio ha raggiunto livelli normali di potassio, con una riduzione media del potassio di 1 mmol/l per tutti i pazienti, con l’effetto principale nei primi giorni. Successivamente, 107 pazienti della popolazione dello studio sono stati inclusi in una fase di interruzione controllata con placebo di otto settimane. Nel 60% dei pazienti in cui Patiromer è stato interrotto, è ricomparsa l’ipercaliemia, con il rimbalzo del potassio che si è manifestato soprattutto nelle prime due settimane. Tra coloro che hanno continuato a ricevere Patiromer, questa percentuale era solo del 15%. La reazione avversa più comune è stata la costipazione (11%), mentre l’ipokaliemia si è verificata nel 3% di tutti i partecipanti allo studio.

Per quanto riguarda gli effetti della terapia a lungo termine, i risultati dello studio AMETHYST-DN sono interessanti. Questo ha dimostrato che dopo quattro settimane di trattamento con Patiromer, i livelli di potassio sono rimasti nell’intervallo target di 3,8-5,0 mmol/l per un periodo di 52 settimane.

Letteratura:

Riesen WF: Disturbi elettrolitici – visti di frequente, spesso sottovalutati. Concentrazioni patologiche di sodio, potassio e calcio. il medico informato 2013(8): 28-31.
Centro Svizzero di Ecografia e Istituto di Reumatologia, www.irheuma.com/de/index.php?p=rheumatology-a-z/a-1-3-1/electrolyte-disorder (ultimo accesso 07.01.22)
Zieschang S: Hyperkaliämie im Praxisalltag, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/059h/index.php, (ultimo accesso 07.01.22)
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Montford JR, Linas S: Quanto è pericolosa l’iperkaliemia? J Am Soc Nephrol 2017; 28: 3155-3165.
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Weir MR, et al: Investigatori OPAL-HK. Patiromer nei pazienti con malattia renale e iperkaliemia che ricevono inibitori del RAAS. N Engl J Med 2015; 372(3): 211-221.
Packham DK, et al: Ciclosilicato di sodio zirconio nell’iperkaliemia. N Engl J Med 2015; 372: 222-231.
Hallwachs A: Prodotti medicinali – uno sguardo critico. Il Paese ha bisogno di nuovi farmaci per la riduzione del potassio? Commissione per i farmaci della professione medica tedesca, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201504/174h/index.php, (ultimo accesso 07.01.22)
ifap Service-Institut für Ärzte und Apotheker GmbH, www.ifap.de/deu_de/magazin/artikel-neueinfuehrung/neues-arzneimittel-gegen-hyperkaliaemie-bei-erwachsenen.html (ultimo accesso 07.01.22)
Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria (NVL) Insufficienza cardiaca cronica, 3a edizione, www.leitlinien.de/themen/herzinsuffizienz# (ultimo accesso 07.01.22)
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Palmer BF, Clegg DJ: Diagnosi e trattamento dell’iperkaliemia. Cleve Clin J Med 2017; 84: 934-942.
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WikiJournal of Medicine: galleria medica di Blausen Medical 2014, DOI:10.15347/wjm/2014.010