I nuovi dati del “mondo reale” su semaglutide in forma sottocutanea sono convincenti

Lo studio osservazionale prospettico e multicentrico SURE Switzerland ha studiato l’efficacia di semaglutide somministrato per via sottocutanea una volta alla settimana in pazienti con diabete di tipo 2 nella pratica clinica. Tra l’altro, è stato dimostrato che i partecipanti allo studio hanno ottenuto riduzioni significative dei livelli di HbA1c e del peso corporeo, il che è coerente con lo schema dei risultati del programma di studi randomizzati controllati SUSTAIN.

In linea con le linee guida dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’ Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD ), la Società Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED ) raccomanda un approccio terapeutico individualizzato per il diabete di tipo 2 (T2D) [2–5]. Oltre all’efficacia e al rischio di ipoglicemia, la selezione del farmaco antidiabetico appropriato deve tenere conto anche delle preferenze del paziente, del rischio cardiovascolare, dell’influenza sul peso corporeo e dei rischi di effetti collaterali [2–5]. Le linee guida SGED 2020 consigliano l’uso precoce di un agonista del recettore GLP-1 (GLP-1-RA) o di un inibitore SGLT-2 come terapia di seconda linea in combinazione con la metformina, per ridurre il carico cardiovascolare nella T2D [5]. L’agonista del recettore GLP-1 a lunga durata d’azione semaglutide è disponibile come iniezione una volta alla settimana (Ozempic®) e, più recentemente, come formulazione orale una volta al giorno (Rybelsus®) [6].

SURE Svizzera: studio prospettico in un contesto quotidiano

Il programma internazionale di studi SURE è condotto come complemento al programma di studi randomizzati controllati SUSTAIN. Lo studio SURE Switzerland è il sotto-studio svizzero (box) [1]. Negli RCT del programma SUSTAIN, in cui sono stati inclusi un totale di oltre 8000 pazienti, è stata studiata anche la somministrazione sottocutanea di semaglutide nella T2D. Oltre alla riduzione dei livelli di HbA1c, i pazienti in trattamento con semaglutide hanno ottenuto una riduzione del peso corporeo e quelli a maggior rischio cardiovascolare hanno dimostrato di avere una riduzione degli eventi cardiovascolari [7].

Per lo studio SURE Switzerland, i pazienti sono stati reclutati in 28 centri in Svizzera; tra i medici c’erano 8 medici generici e 24 specialisti. La prima visita ha avuto luogo a settembre 2018 e l’ultima a dicembre 2019. La durata dello studio era di 28-38 settimane. Sono stati inclusi i diabetici di tipo 2 di età ≥18 anni con valori di HbA1c documentati. Il prerequisito per il rimborso di semaglutide da parte dell’assicurazione sanitaria in Svizzera è un IMC ≥28 kg/m2 [5]. Al basale, sono stati inclusi 214 pazienti* con diabete di tipo 2. L’età media era di 60,2 anni e la durata media del diabete esistente era di 11 anni. L’HbA1c medio era del 7,8% [62 mmol/mol], il peso corporeo medio era di 99,9 kg e la circonferenza media dei fianchi era di 117,4 cm.

* Set di analisi completo (FAS)
 

Il medico curante ha determinato la dose iniziale del trattamento con semaglutide; questo vale anche per l’escalation della dose e per qualsiasi modifica della dose di mantenimento. Anche i consigli relativi alle modifiche della dieta e all’esercizio fisico, nonché ad altre terapie farmacologiche anti-iperglicemiche, erano a discrezione del medico curante**.

** La linea guida SGED 2020 raccomanda l’uso di GLP-1RA in combinazione con la metformina [5].

L’endpoint primario dello studio era la variazione dei livelli di HbA1c dal basale alla fine dello studio (settimane 28-38). Gli endpoint secondari includevano le variazioni del peso corporeo e della circonferenza dei fianchi e la percentuale di pazienti che hanno raggiunto i valori di HbA1c <8,0%, <7,5% e <7,0% alla fine dello studio.

Risultati ampiamente simili a quelli degli RCT SUSTAIN.

Entrambi gli endpoint primari e diversi endpoint secondari dello studio SURE Switzerland sono stati raggiunti. Come mostrato nella Tabella 1 , i seguenti cambiamenti dal basale erano significativi alla fine dello studio (settimane 28-38): 

• riduzione media dell’HbA1c di 0,8% punti, corrispondente a una riduzione di 9 mmol/mol
• Perdita di peso media di 5,0 kg
• riduzione media della circonferenza dell’anca di 4,8 cm.

Inoltre, l’85,9%, il 76,5% e il Il 55,9% dei pazienti con HbA1c <8,0%, <7,5% risp. <7,0% .

La possibilità di ottenere una riduzione dei livelli di HbA1c e del peso corporeo è coerente con i risultati dello studio SUSTAIN. Le deviazioni minori nell’entità dei cambiamenti possono essere spiegate da differenze negli aspetti metodologici. Le riduzioni dei livelli di HbA1c sono state leggermente inferiori in SURE Svizzera, con 0,8% punti, rispetto agli RCT SUSTAIN, dove questi valori variavano da 1,1% punti con 0,5 mg di semaglutide in SUSTAIN 6 a 1,8% punti con 1,0 mg di aglutide marina in SUSTAIN 5 e 7 [8–10]. Gli autori attribuiscono questo risultato, tra l’altro, a valori medi di HbA1c più bassi al basale. Nello studio SURE Switzerland, questi valori erano del 7,8%, mentre negli studi SUSTAIN erano compresi nell’intervallo 8,0-8,7%. Nello studio SURE Switzerland, non c’erano requisiti relativi ai valori basali di HbA1c, mentre negli studi SUSTAIN i valori di HbA1c ≥7,0 risp. Il 7,5% rientrava nei criteri di inclusione. Il dosaggio di semaglutide è un altro fattore di influenza. All’ultimo punto di misurazione del follow-up dello studio SURE Switzerland, è stata documentata una dose <di 1 mg in circa il 40% dei pazienti, mentre negli studi SUSTAIN le dosi iniziali e di mantenimento di semaglutide sono state fissate a priori con incrementi di dose da 0,25 mg a 0,5 mg e a 1,0 mg. (La dose iniziale ufficialmente raccomandata di semaglutide è di 0,25 mg, con dosi di mantenimento di 0,5 mg dopo 4 settimane e di 1,0 mg dopo altre 4 settimane, a seconda delle necessità) [11]. Un’altra differenza con il programma SUSTAIN è che nello studio SURE Switzerland, il 22,4% dei pazienti aveva ricevuto un trattamento precedente con un GLP-1 RA al basale e successivamente è passato a semaglutide, mentre in SUSTAIN tutti i pazienti erano naïve al GLP-1 RA prima di iniziare il trattamento con semaglutide.

La riduzione media del peso nella prova SURE Svizzera si è rivelata simile a quella delle prove SUSTAIN. In SURE Svizzera, è stata raggiunta una perdita di peso media di 5,0 kg (-5,0%), in SUSTAIN 4 è stata di 3,5 kg (-3,8%) con 0,5 mg di semaglutide e in SUSTAIN 7 con 1,0 mg di semaglutide è stata di 6,5 kg (-6,9%) [9,12].

Nel complesso, i miglioramenti nel controllo glicemico e nella perdita di peso dimostrati nel programma randomizzato e controllato dello studio SUSTAIN sono stati replicati nello studio SURE Switzerland nel contesto del mondo reale. Le differenze nell’entità del cambiamento possono essere spiegate dalle implicazioni dei diversi disegni di studio. Nello studio SURE Switzerland non sono apparsi nuovi segnali di sicurezza.

La soddisfazione per la terapia è stata valutata nello studio SURE Switzerland utilizzando il Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ), che ha anche mostrato un miglioramento significativo dei punteggi  dal basale alla fine dello studio (p<0,0001). Il DTSQ è uno strumento di autovalutazione convalidato che misura  le tre dimensioni della soddisfazione del trattamento, della percezione dell’iper- e dell’ipoglicemia utilizzando 8 voci [13]. Il tempo di applicazione è di circa 5-10 minuti, la valutazione di circa 5 minuti.

Letteratura:

1. Rudofsky G, et al.: Uso nel mondo reale di semaglutide una volta alla settimana nei pazienti con diabete di tipo 2: risultati dello studio osservazionale multicentrico, prospettico SURE Switzerland. Diabetes Res Clin Practice. 2021;178: 108931. doi: 10.1016/j.diabres.2021.108931.
2. American Diabetes Association(ADA): Approcci farmacologici al trattamento glicemico: Standard di assistenza medica nel diabete-2021. Diabetes Care 2021; 44(Suppl 1): S111-24.
3. Buse JB, et al: Aggiornamento 2019 a: Gestione dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2, 2018. Un rapporto di consenso dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493.
4. Davies MJ, et al: Gestione dell’iperglicemia nel diabete di tipo 2, 2018. Un rapporto di consenso dell’American Diabetes Association (ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete (EASD). Diabetes Care 2018;41(12): 2669-2701.
5. Lehmann R, et al.: Raccomandazioni svizzere della Società di Endocrinologia e Diabetologia (SGED/SSED) per il trattamento del diabete di tipo 2, 2020, www.sgedssed.ch/fileadmin/user_upload/6_Diabetologie/61_Empfehlungen_Facharzt/2020_Swiss_Recomm_Medis_EN_def.pdf (ultimo accesso 24.11.2021).
6. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 24.11.2021)
7. Società tedesca per il diabete (DDG), www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/user_upload/Stellungnahme_Semaglutid_Fusion_210219_final.pdf (ultimo accesso 24.11.2021)
8. Marso SP, et al: Semaglutide ed esiti cardiovascolari in pazienti con diabete di tipo 2. N Engl J Med 2016; 375: 1834-1844.
9. Pratley RE, et al. Semaglutide rispetto a dulaglutide una volta alla settimana in pazienti con diabete di tipo 2 (SUSTAIN 7): uno studio randomizzato, in aperto, di fase 3b. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6: 275-286.
10. Rodbard HW, et al: Semaglutide aggiunto all’insulina basale nel diabete di tipo 2 (SUSTAIN 5): uno studio randomizzato e controllato. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 2291-2301.
11. Novo Nordisk Inc. Informazioni di prescrizione di Ozempic, 2020 www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209637lbl.pdf (ultimo accesso 24.11.2021).
12. Aroda VR, et al: Efficacia e sicurezza del semaglutide una volta a settimana rispetto all’insulina glargine una volta al giorno come aggiunta alla metformina (con o senza sulfoniluree) nei pazienti insulino-negativi con diabete di tipo 2 (SUSTAIN 4): uno studio randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli, multicentrico, multinazionale, di fase 3a. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5: 355-366.
13. Bradley C: Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ), 1994, in C Bradley ed, Handbook of Psychology and Diabetes: una guida alla misurazione psicologica nella ricerca e nella pratica del diabete. Chur, Svizzera, Harwood Academic Publishers,  111-132.

PRATICA GP 2021; 16(12): 34-35