I pazienti affetti da TIA e ictus con stenosi intracraniche avanzate non dovrebbero generalmente essere sottoposti a stenting – secondo una decisione del G-BA del 2016. Un recente studio randomizzato [1] dimostra che i pazienti clinicamente stabili non traggono alcun beneficio dall’intervento. Tuttavia, resta da vedere quale sia il beneficio dello stenting per i pazienti ad alto rischio. Secondo la G-BA, i pazienti si “qualificano” per l’uso degli stent quando hanno un secondo evento. Secondo gli esperti del DGN, a volte può essere troppo tardi: è necessaria una selezione più precisa dei pazienti per poter somministrare alle persone colpite una terapia preventiva in tempo.
Una possibile causa di ictus ischemico sono le cosiddette stenosi intracraniche aterosclerotiche. Si tratta di restringimenti dei vasi all’interno del cranio dovuti a depositi di grassi, come il colesterolo, nello strato interno delle pareti dei vasi. Colloquialmente, si usa spesso il termine “calcificazione vascolare”. L’accumulo di grassi e di altre sostanze nelle pareti vasali restringe i vasi, fino all’occlusione. Nelle “persone di colore” e nelle persone di origine asiatica, un terzo di tutti gli ictus ischemici è dovuto all’aterosclerosi localizzata in questa zona. Nei caucasici, le stenosi aterosclerotiche nel cervello sono state riscontrate nel 12% di tutti coloro che hanno subito un ictus ischemico o un “mini-ictus ischemico”, un cosiddetto attacco ischemico transitorio (TIA), soprattutto negli anziani.
La considerazione di fornire a questi pazienti degli stent in aggiunta alla profilassi farmacologica (doppia inibizione piastrinica) per prevenire gli ictus secondari, al fine di mantenere i vasi permanentemente aperti anche dopo un ictus ischemico acuto, aveva quindi un razionale comprensibile. Tuttavia, nel 2014/2015, diversi studi randomizzati, tra cui SAMMPRIS [2] e VISSIT [3], hanno sollevato dubbi sull’efficacia degli stent intracranici per la prevenzione secondaria dell’ictus nella stenosi intracranica sintomatica. I pazienti stentati hanno avuto un esito peggiore. La German Stroke Society, l’Associazione Professionale dei Neuroradiologi Tedeschi (BDNR), la Società Tedesca di Neuroradiologia (DGNR) e la DGN hanno criticato questi studi all’epoca [4]: Sono state esplicitamente escluse le persone affette da una condizione neurologica instabile, che potrebbero richiedere un intervento acuto. Anche la rilevanza emodinamica della vasocostrizione non è stata presa in considerazione. Le società professionali hanno assunto la posizione che la situazione dei dati parla contro un trattamento non selettivo, ma non in generale contro l’uso di questo metodo di trattamento. Nel 2016, il Comitato Federale Congiunto (G-BA) ha deciso di escludere in larga misura l’uso degli stent nel trattamento dei pazienti con stenosi intracranica [5].
Nello studio attuale qui riportato [1], sono stati inclusi solo pazienti con TIA e ictus con stenosi intracraniche avanzate (restringimento luminale 70-99). Ma anche in questo caso, si trattava di persone in cui l’ictus ischemico non aveva portato a compromissioni cliniche rilevanti (Modified Rankin Score di 0-2). I vecchi studi, inoltre, includevano solo pazienti clinicamente stabili.
Nello studio attuale, 358 persone colpite sono state randomizzate a ricevere una terapia antiaggregante doppia o, in aggiunta a questa terapia farmacologica, un trattamento interventistico con stent da parte di neuroradiologi. L’endpoint primario comprendeva il rischio di ictus successivo e/o di morte e non c’è stata alcuna differenza significativa tra i due gruppi di trattamento a questo riguardo (8,0% vs. 7,2%; p= 0,80). I gruppi di studio non differivano nemmeno per quanto riguarda gli endpoint secondari, compreso il verificarsi di ictus secondari nell’area della stenosi. C’era anche una tendenza all’aumento della mortalità nel gruppo di intervento. La mortalità a 3 anni è stata del 4,4% nel gruppo con stent e del 3,2% nel gruppo trattato convenzionalmente (p=0,08).
“Il risultato conferma quello degli studi già apparsi otto anni fa e mostra: Nei pazienti con stenosi intracraniche che si trovano in condizioni clinicamente stabili e le cui stenosi non hanno quindi alcuna rilevanza emodinamica, gli stent non apportano alcun beneficio aggiuntivo – e ancora una volta possiamo concludere che la procedura interventistica non dovrebbe essere eseguita in modo non selezionato. Come allora, però, dobbiamo affermare ancora una volta: Ci sono indicazioni per le quali l’intervento può comunque essere giustificato”, spiega il Professor Dr Hans-Christoph Diener, portavoce della DGN. Come spiega ancora l’esperto, questo è il caso, ad esempio, degli ictus scatenati da stenosi emodinamicamente rilevanti che si rivelano resistenti al trattamento farmacologico. Ciò significa che, nonostante la terapia antitrombotica, si verificheranno altri TIA o un nuovo ictus ischemico. Il G-BA vede anche un’indicazione per l’impianto di stent principalmente nei pazienti con una stenosi intracranica con un grado di stenosi di almeno il 70%, che hanno subito almeno un altro infarto dopo un infarto legato alla stenosi, nonostante la successiva terapia farmacologica intensiva.
“Naturalmente, sono auspicabili studi che esaminino i benefici e i rischi dell’impianto di stent in modo più dettagliato, ma non trattare affatto le persone affette da sintomi neurologici progressivi per mancanza di dati e aspettare che si verifichi un evento successivo ci sembra ancora discutibile”, afferma Diener. “Abbiamo quindi bisogno di una selezione più precisa dei pazienti, per poter portare le persone colpite alla terapia in modo tempestivo”.
Il segretario generale della DGN, il dottor Peter Berlit, aggiunge: “Il presente studio ha confermato ciò che sappiamo, ma non ha indagato la questione aperta della misura in cui i pazienti ad alto rischio beneficiano di un intervento precoce. Un secondo evento deve essere prevenuto e non atteso come criterio di indicazione. Inoltre, è certo che i dati non supportano in alcun modo l’esclusione generale dell’uso degli stent nei pazienti con stenosi intracranica”.
Letteratura
[1] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Effetto dello stenting più terapia medica rispetto alla sola terapia medica sul rischio di ictus e morte nei pazienti con stenosi intracranica sintomatica: lo studio clinico randomizzato CASSISS. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001/jama.2022.12000
[2] Derdeyn C, Chimowitz M, Lynn M e altri. Trattamento medico aggressivo con o senza stenting in pazienti ad alto rischio con stenosi dell’arteria intracranica (SAMMPRIS): i risultati finali di uno studio randomizzato. Lancet 2014; 383: 333-341
[3] Zaidat O, Fitzsimmons B, Woodward B e altri. Effetto di uno stent intracranico espandibile con palloncino rispetto alla terapia medica sul rischio di ictus nei pazienti con stenosi intracranica sintomatica – rhe Studio clinico randomizzato VISSIT. JAMA 2015; 3013: 1240-1248
[4] Valutazione dei benefici degli stent per il trattamento delle stenosi intracraniche sintomatiche
Commento al Rapporto rapido dell’Istituto per la qualità e l’efficienza nell’assistenza sanitaria (IQWiG) da parte di BDNR, DGNR, DGN e DSG. Disponibile sotto https://www.dsg-info.de/nachrichten/stellungnahmen-der-dsg/421-nutzenbewertung-v…
[5] G-BA-Beschluss: Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:Einsatz von Stents zur Behandlung intrakranieller arterieller Stenosen. Data della decisione: 15.09.2016, disponibile su https://www.g-ba.de/beschluesse/2718/
Pubblicazione originale:
doi:10.1001/jama.2022.12000
