Il Dr. med. Rüdiger Müller, medico senior in reumatologia presso l’ospedale cantonale di San Gallo, ha fornito a DERMATOLOGIE PRAXIS informazioni sugli sviluppi nel campo dell’artrite psoriasica. L’attenzione si è concentrata sulle possibilità di diagnosi precoce, ma anche sui nuovi principi attivi attualmente in fase di sviluppo e in procinto di essere approvati. Cosa offrono le diverse terapie e dove l’esperto vede ancora un bisogno di miglioramento?
Dottor Müller, l’artrite psoriasica ha un aspetto molto eterogeneo. Quali sintomi si possono riscontrare o come si può riconoscere la malattia il più precocemente possibile e differenziarla dalle altre?
Dottor Müller:
Per il reumatologo, l’artrite psoriasica è prima di tutto un’artrite. Dal punto di vista diagnostico, si distingue da altre forme per la presenza di psoriasi. Questo non deve necessariamente manifestarsi contemporaneamente ai disturbi articolari: Una chiara documentazione di tale psoriasi in passato è in linea di principio sufficiente per fare una constatazione.
Se ci sono solo disturbi articolari senza manifestazioni cutanee, personalmente procedo in modo gerarchico: Per prima cosa cerco di diagnosticare la malattia più comune, ossia l’artrite reumatoide. Questo è anche il luogo in cui viene offerta la maggiore libertà nella terapia. Se tale approccio non è possibile, verifico la diagnosi di spondiloartrite periferica, che comprende diversi quadri clinici, a volte anche l’artrite psoriasica. Se c’è un’altra indicazione di artrite psoriasica, chiamo la malattia artrite psoriasica. In linea di principio, tuttavia, non fa differenza se parlo di spondiloartrite o di artrite psoriasica, poiché le strategie di trattamento sono quasi identiche.
Alla faccia della teoria: il fatto che l’artralgia sia comunque spesso trascurata dal medico di base e anche dal dermatologo è un problema rilevante. Ancora e ancora, le persone sottovalutano l’ampio spettro di manifestazioni. Spesso si dimentica, ad esempio, che l’artrite psoriasica può essere accompagnata da entesite o dattilite, ma anche da un coinvolgimento della colonna vertebrale e da un dolore infiammatorio alla schiena. È urgente aumentare ulteriormente la consapevolezza. Molto di ciò che noi reumatologi facciamo a livello diagnostico nell’artrite psoriasica, lo possono fare anche i medici di base, anche se non all’ultimo grado di differenziazione. A questo proposito, sarebbe auspicabile una migliore collaborazione con i fornitori di cure primarie, in modo che i pazienti possano essere trattati più rapidamente ed efficacemente. Come tutte le artriti, l’artrite psoriasica è purtroppo sottodiagnosticata e sottotrattata.
Lo stato delle conoscenze sui pato-meccanismi dell’artrite psoriasica migliora continuamente, quindi anche il panorama terapeutico sta lentamente cambiando. Quali approcci nel campo dei biologici (ad esempio, TNF-α, inibitori dell’interleuchina) e delle piccole molecole (ad esempio, inibitori della PDE4) sono attualmente in fase di sperimentazione o già utilizzati?
Nel complesso, purtroppo, bisogna dire che negli ultimi anni in questo Paese non è stato fatto quasi nulla per il trattamento di questa condizione. Abbiamo gli antagonisti del TNF-α e prima ancora il metotrexato, la leflunomide e la sulfasalazina. Sebbene siano stati aggiunti sempre nuovi antagonisti del TNF-α, nulla è cambiato fondamentalmente, poiché si trattava solo di estensioni di un meccanismo specifico.
Nel frattempo, ci sono sviluppi promettenti e quindi guardiamo con speranza alle nuove sostanze che, si spera, saranno presto disponibili in Svizzera. Ustekinumab e apremilast, ad esempio, sono in fase di approvazione. L’inibitore dell’interleuchina ustekinumab è approvato negli Stati Uniti per il trattamento dell’artrite psoriasica, ma non ancora in Svizzera. Vedremo poi dove questa sostanza troverà posto nella terapia al di fuori degli studi clinici.
Diamo un’occhiata più da vicino alla seconda sostanza menzionata, che sta per essere approvata anche al di fuori degli Stati Uniti: Apremilast, una sostanza del gruppo degli inibitori della PDE4. Quali risultati hanno portato gli studi di fase III del programma PALACE e dove vede il potenziale di questo farmaco?
Personalmente, non vedo l’ora di vedere questo agente. Due dei miei pazienti hanno partecipato allo studio PALACE. Nello studio PALACE 1 [1], fino al 40% ha raggiunto l’endpoint primario di un ACR20 con apremilast, rispetto al 19% con placebo. Si tratta di un risultato statisticamente significativo. I recenti dati a lungo termine di PALACE 1 [2] suggeriscono che i tassi di risposta di oltre il 50% sono possibili con apremilast. Credo che il principio attivo avrà quindi un grande successo anche in questo Paese, semplicemente perché si tratta di una pillola. Questo è un modo migliore per comunicare la terapia ai pazienti, poiché la maggior parte di loro rinuncerà a un’iniezione, sospetto, se esiste anche una pillola per la loro malattia.
Ci sono effetti collaterali particolarmente rilevanti in questo caso?
No, niente che mi renda nervosa. Possono verificarsi sintomi gastrointestinali e c’è una tendenza leggermente maggiore alle infezioni. Nel complesso, il profilo degli effetti collaterali è buono e non sono stati rilevati segnali di allarme.
Quali vantaggi promettono le nuove terapie rispetto a quelle precedenti?
La promessa delle “piccole molecole” si basa sul fatto che intervengono in punti molto diversi del processo infiammatorio. Per me, tuttavia, è più importante il risultato clinico che la terapia ottiene in ultima analisi.
L’obiettivo di qualsiasi terapia farmacologica è controllare l’attività infiammatoria nelle prime fasi possibili. Ma come si può definire una bassa attività della malattia?
Questo è molto difficile con l’artrite psoriasica. Questa condizione comprende diversi quadri clinici: Tendinite, artrite, dattilite, infiammazione della colonna vertebrale, infiammazione del letto ungueale e psoriasi. Di conseguenza, sono disponibili diversi indici di malattia come PASI, NAPSI, DAS28 ecc. Il problema: non può impegnarsi su un fattore senza trascurare gli altri sintomi e problemi. Per questo motivo, sarei favorevole ad aggiungere anche un punteggio di livello superiore, come l’HAQ (Health Assessment Questionnaire), che non si concentra sulle singole manifestazioni, ma alla fine chiede semplicemente al paziente come funziona nella sua vita quotidiana. Nella clinica, ovviamente, l’approccio olistico con punteggi diversi non può essere sempre implementato allo stesso modo, ma si dovrebbe cercare di includere in ogni caso parametri incentrati sul paziente, come la funzionalità e la qualità della vita, nel concetto di terapia. Naturalmente, l’inventario con diversi punteggi diventa a un certo punto così complesso che difficilmente può essere comunicato al paziente in modo conciso.
Secondo la sua esperienza, i pazienti con PsA valutano l’esito di una terapia in modo simile ai medici o ci sono grandi differenze?
Lei solleva un punto importante. Penso che le valutazioni dei medici e dei pazienti siano sempre diverse e che spesso dimentichiamo che i pazienti sanno molto più di noi sulla loro malattia. In ogni caso, è fondamentale che il medico curante sia consapevole di questo fatto e che osservi il punto di vista del paziente e il proprio in modo mirato e li pesi adeguatamente.
Intervista: Andreas Grossmann
Letteratura:
- Kavanaugh A, et al: Trattamento dell’artrite psoriasica in uno studio di fase 3 randomizzato, controllato con placebo, con apremilast, un inibitore della fosfodiesterasi 4 orale. Ann Rheum Dis 2014 Jun; 73(6): 1020-1026.
- Kavanaugh A, et al: Risultati a lungo termine (52 settimane) di uno studio di fase 3, randomizzato e controllato di apremilast, un inibitore orale della fosfodiesterasi 4, nei pazienti con artrite psoriasica. Ann Rheum Dis 2013; 72(Suppl3): 163.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(6): 32-33
