La morte precoce dopo una diagnosi di cancro infantile rimane una sfida. I neonati, le minoranze etniche e le persone socio-economicamente più svantaggiate sono a maggior rischio di morte precoce. Le ragioni di ciò devono essere approfondite.
Finora si sa poco sulle caratteristiche di questi bambini e le ragioni esatte della loro prognosi sfavorevole non sono state sufficientemente studiate. Inoltre, il gruppo è probabilmente sottorappresentato negli studi clinici. La morte precoce dopo la diagnosi (anche prima dell’inclusione in uno studio) o uno stato di salute così critico che la partecipazione sembra impossibile, li rendono una popolazione sfuggente. Lo stato precedente delle conoscenze deriva da studi di registro precedenti:
- Uno studio italiano del 1967-1998 sui decessi di bambini a cui era stato diagnosticato un tumore da appena un mese ha evidenziato fattori di rischio come l’età inferiore a un anno, la malattia disseminata al momento della diagnosi e alcuni tipi di tumore, ad esempio la leucemia mieloide acuta (AML), il linfoma non-Hodgkin, i tumori del SNC e del fegato [1].
- Un secondo studio del noto registro SEER degli Stati Uniti (1973-1995) ha rilevato un aumento del rischio nei neonati e associazioni simili con leucemia, tumori del SNC/fegato e neuroblastoma, ma allo stesso tempo nessuna associazione con l’etnia [2].
- Inoltre, lo status socioeconomico è un fattore determinante sia per la diagnosi che per l’esito del cancro infantile, secondo numerosi altri studi [3], anche se non è stato verificato il legame specifico con la morte precoce.
Quali fattori influenzano la prognosi?
Lo studio del Journal of Clinical Oncology ha quindi voluto esaminare nuovamente la misura in cui il tipo di cancro, i dati demografici e le condizioni economiche giocano un ruolo nella morte precoce dopo la diagnosi di cancro. Lo ha fatto anche utilizzando il registro SEER, accumulando 36.337 casi di cancro nelle persone di età compresa tra 0 e 19 anni dal 1992 al 2011. La morte precoce è stata definita come morte entro un mese dalla diagnosi. Inoltre, sono stati raccolti dati sullo stato socio-economico delle rispettive unità amministrative (contee) dei pazienti.
I risultati sono simili a quanto già noto; in totale, l’1,5% dell’intera popolazione, ossia 555 bambini, è stato colpito da morte precoce.
I bambini con AML avevano il rischio più alto di morire un mese dopo la diagnosi, ma anche quelli con leucemia linfoblastica acuta (ALL) nell’infanzia, epatoblastoma e tumori cerebrali maligni.
Quando sono state incluse nell’analisi diverse variabili come la disoccupazione, la povertà, l’istruzione e l’anno di diagnosi, l’età inferiore a un anno è rimasta un forte predittore indipendente, per tutti i tipi di cancro. Per i tumori maligni ematologici, ha aumentato significativamente il rischio di un fattore di 4,32, per i tumori del SNC di un fattore di 18,55 e per i tumori solidi di un fattore di 5,34.
Per quanto riguarda l’etnia, si è potuto osservare che i bambini di origine afro-americana e latina avevano un rischio significativamente più elevato di morte precoce (rischio aumentato di circa il 50-90% rispetto alla popolazione di riferimento bianca, non ispanica, a seconda del tipo di cancro). Questo risultato è difficile da spiegare, in quanto lo stato socioeconomico è stato controllato nell’analisi multivariabile. È una questione aperta se gli svantaggi strutturali (esplosivi) del sistema sanitario giochino un ruolo in questo caso o se si tratti di fattori culturali e biologici.
Coloro che vivevano in una contea con un reddito mediano inferiore alla mediana avevano anche un rischio significativamente più alto (almeno per i tumori maligni ematologici) – del 51%.
Soprattutto nel caso delle malattie ematologiche, anche il numero di decessi è diminuito in modo significativo nel corso del periodo di studio.
C’è la necessità di recuperare il ritardo
Nota a margine importante: sebbene i decessi precoci siano diminuiti complessivamente nel corso del periodo di studio, i tassi di mortalità raccolti sono sempre stati significativamente più alti di quanto ci si potesse aspettare sulla base degli studi clinici (Tab. 1). Questo dimostra che il gruppo di studio è sottorappresentato nella letteratura attuale.
Inoltre, dalla differenza si può concludere che molti decessi nel SEER sono in realtà dovuti alla malattia e non alla tossicità del trattamento, poiché i bambini molto probabilmente sono morti prima di poter essere inclusi negli studi (il che spiegherebbe l’aumento dei tassi nel SEER). Ciò distorce chiaramente i risultati degli studi clinici, ossia si verifica un pregiudizio, che viene ulteriormente rafforzato dalla minore possibilità per le persone socioeconomicamente più svantaggiate di partecipare a uno studio. In futuro, si tratterà quindi di identificare e proteggere precocemente i bambini malati con un alto rischio di morte prematura.
Questo compito è tutt’altro che facile. I neonati muoiono molto più spesso dei bambini più grandi, anche perché non sono ancora in grado di comunicare linguisticamente i sentimenti e il dolore, e quindi presentano alla scienza medica delle sfide sotto forma di difficoltà di interpretazione e diagnosi.
Restano domande aperte
L’analisi di Green e colleghi può aiutare a migliorare l’assistenza a questi pazienti ad alto rischio, ma lascia aperta la caratterizzazione dei casi in un aspetto molto cruciale: le cause esatte del decesso. Sono il miglior controllo delle infezioni e le cure di supporto per i tumori maligni ematologici o le terapie moderne che hanno garantito una riduzione significativa del rischio nel tempo? I decessi citati erano conseguenze di condizioni acute di pericolo di vita o la progressione della malattia stessa era responsabile del decesso? C’è ancora bisogno di ricerca.
Il merito dello studio è quindi da ricercare soprattutto nel fatto che questo gruppo di pazienti poco studiato sta entrando maggiormente nel mirino della ricerca.
Fonte: Green AL, et al: Morte entro 1 mese dalla diagnosi nel cancro infantile: un’analisi dei fattori di rischio e della portata del problema. Journal of Clinical Oncology 6 marzo 2017. DOI: 10.1200/JCO.2016.70.3249 [Epub ahead of Print].
Letteratura:
- Pastore G, et al: Morti precoci per cancro infantile: un rapporto del Registro Tumori Infantili del Piemonte, Italia, 1967-1998. Eur J Pediatr 2004; 163: 313-319.
- Hamre MR, et al: Morti precoci nel cancro infantile. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 343-347.
- Gupta S, et al: Il basso status socioeconomico è associato a una peggiore sopravvivenza nei bambini con cancro: una revisione sistematica. PLoS One 2014; 9: e89482.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2017; 5(5): 3
