I punteggi nelle dermatosi infiammatorie croniche: valgono lo sforzo?

Se i punteggi siano davvero necessari per determinare la gravità della psoriasi e della dermatite atopica è discutibile. L’esperto PD Dr. med. Julia-Tatjana Maul e l’esperto Prof. Dr. med. phil. nat. Christoph Schlapbach in un dibattito in stile Oxford, moderato dal Prof. Nikhil Yawalkar, MD, in occasione del Simposio Satellite AbbVie al Congresso SGDV di quest’anno.

Il Prof. Nikhil Yawalkar dell’Inselspital di Berna ha aperto il dibattito in stile Oxford sull’utilità dei punteggi l’11 settembre 2022 presso il Centro Conferenze Kursaal di Berna con le seguenti parole: “Negli ultimi anni, abbiamo assistito a un incredibile sviluppo di vari farmaci nel campo delle malattie infiammatorie croniche della pelle. Per poter valutare la bontà di questi farmaci, sono necessari determinati punteggi”.

I punteggi PASI e DLQI dimostrano l’efficacia di risankizumab nella psoriasi [1, 2].

Ha illustrato la sua affermazione con l’esempio di risankizumab. L’effetto stabile a lungo termine dell’inibitore dell’IL-23 nel trattamento degli adulti con psoriasi da moderata a grave è stato dimostrato nello studio di estensione in aperto LIMMitless, utilizzando l’Indice di Area e Severità della Psoriasi (PASI): Dopo 256 settimane di trattamento con risankizumab, l’85,1% dei pazienti ha ottenuto un miglioramento del punteggio di almeno il 90%, ossia ha avuto una risposta PASI 90. I pazienti completamente privi di aspetto con una risposta PASI 100 sono stati il 52,3% dei pazienti [1].

Che risankizumab sia efficace anche in condizioni reali è dimostrato dai risultati attuali dello studio osservazionale prospettico internazionale post-marketing VALUE, attualmente in corso, con 2150 pazienti affetti da psoriasi: Dopo un anno, il punteggio PASI assoluto medio nei pazienti trattati con risankizumab si è ridotto da 14,6 a 0,7 (Figura 1). La riduzione del Dermatology Life Quality Index (DLQI) da 12,8 a 1,8 ha reso evidente che anche la qualità di vita delle persone colpite è migliorata in modo significativo [2].

Figura 1: Punteggi assoluti PASI e DLQI con risankizumab rispetto ad altri biologici nella psoriasi da moderata a grave nello studio osservazionale prospettico internazionale post-marketing VALUE. Risankizumab (RZB, verde). Altri biologici (viola). * P < 0,05; ** P ≤ 0,01; *** P < 0,001. PASI: Psoriasis Area and Severity Index; DLQI: Dermatology Life Quality Index. Adattato da [2].

Oltre il 60% dei pazienti con AD raggiunge una risposta EASI 90 con upadacitinib dopo un anno [3].

Nell’AD si utilizzano anche diversi punteggi per determinare la gravità della malattia e per valutare la risposta alla terapia. L’Eczema Area and Severity Index (EASI), ad esempio, viene utilizzato per classificare le lesioni cutanee [4]. Nei due studi randomizzati, controllati con placebo, di fase III MEASURE Up 1 e MEASURE Up 2, il 62% dei pazienti con MA da moderato a grave trattati con l’inibitore della janus chinasi upadacitinib (15 mg, una volta al giorno) per un anno ha mostrato un miglioramento di almeno il 90% del punteggio EASI, cioè una risposta EASI 90 (Figura 2) [3].

In una meta-analisi di rete, upadacitinib (15 mg, 1 volta al giorno) ha ottenuto le migliori prestazioni in termini di risposta EASI 75 e EASI 90 alla settimana 12-16 rispetto ad altri immunomodulatori sistemici approvati in Svizzera negli ultimi anni per l’AD moderata-severa. In questa analisi, Upadacitinib è risultato superiore anche in termini di sollievo dal prurito, misurato da un miglioramento di almeno 4 punti sulla Pruritus Numerical Rating Scale (NRS), e in termini di valutazione generale del medico curante, misurata dal punteggio Investigator Global Assessment (IGA-AD) [5]. “Naturalmente, non si tratta di dati provenienti da studi comparativi diretti”, ha ammesso il Prof. Yawalkar.

Figura 2: Risposta EASI 90 con upadacitinib (15 mg, 1 volta al giorno) nella dermatite atopica da moderata a grave negli studi randomizzati, controllati con placebo, di fase III MEASURE Up 1 e MEASURE Up 2. Analisi integrata, analisi dei casi osservati. non controllato per la molteplicità. EASI: Indice di area e gravità dell’eczema. Adattato da [3].

La prima argomentazione che ha presentato è che di solito ci sono risorse sufficienti – medici, tempo e supporto organizzativo – quando si raccolgono dati per gli studi clinici. Questi permettono di raccogliere i punteggi corrispondenti. D’altra parte, nella routine quotidiana di uno studio medico, le cose devono accadere rapidamente e per ogni paziente sono disponibili solo pochi minuti e poco personale. Raccogliere i punteggi qui è uno spreco di risorse!

Sostenitore del punteggio : “Forse a Berna ci vuole così tanto tempo per raccogliere i punteggi. A Zurigo è più veloce”.

Inoltre, il Prof. Schlapbach ha utilizzato esempi di pazienti fittizi per illustrare che è in grado di riconoscere immediatamente la gravità della psoriasi, ad esempio, semplicemente guardando i suoi pazienti e comunicando correttamente – non ha bisogno di punteggi per questo. È molto più importante identificare le potenziali malattie concomitanti, come la sindrome metabolica, ponendo domande mirate e trattando il paziente in modo completo di conseguenza.

E il Prof. Schlapbach non ha nemmeno bisogno di misurare il punteggio PASI per valutare la risposta alla terapia; è sufficiente chiedere al paziente: “Quanto è soddisfatto della sua terapia?”. I punteggi, secondo l’avversario nominato, danno un falso senso di esattezza e anche in letteratura si critica il fatto che la valutazione con i punteggi non è coerente in diversi studi [6, 7]. Il verdetto finale del Prof. Schlapbach sull’uso dei punteggi: “Negli studi un chiaro sì, nella pratica non ne vale la pena”.

Sostenitore del punteggio: “Gli obiettivi di trattamento della psoriasi sono diventati molto più ambiziosi negli ultimi 10 anni, grazie a terapie più efficaci e ai punteggi per determinarne l’efficacia. Per esempio, una risposta PASI 90 piuttosto che una risposta PASI 75 è oggi considerata l’obiettivo terapeutico ottimale [8,9]!”

Il sostenitore: “Abbiamo bisogno di punteggi non solo nella scienza, ma anche nella pratica quotidiana “*.

Anche il Dr. Maul, che ha assunto il ruolo di sostenitore dei punteggi, ha fatto centro con due casi fittizi di pazienti affetti da psoriasi; in questo caso per dimostrare perché si dovrebbe investire un po’ di tempo nella determinazione dei punteggi, per poter trattare i pazienti in modo ottimale.

Per esempio, la psoriasi del signor Meier**, 46 anni, è stata classificata come lieve solo in base all’osservazione esterna e a un punteggio PASI di 8,2. Tuttavia, la determinazione del DLQI ha dato come risultato un valore di 28, che indica una grave compromissione della qualità di vita su una scala di massimo 30 punti. Inoltre, un punteggio del Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) di 16 indicava una grave infestazione delle unghie. Come controesempio, il PD Dr. Maul ha presentato il signor Müller** di 65 anni che, secondo la valutazione visiva delle lesioni cutanee, soffriva di una psoriasi grave con un valore PASI di 16,4. Questo paziente era stato risparmiato dall’infestazione delle unghie e la sua qualità di vita era solo lievemente influenzata dalla psoriasi, sulla base di un punteggio DLQI di 5.

Punteggio Avversario: “Se quando parlo con il paziente non mi accorgo che il suo DLQI è 28, ho sbagliato mestiere!”.

Per il sostenitore del punteggio, è chiaro: dobbiamo prendere in considerazione anche il DLQI e, se il punteggio è alto, indagare se il paziente soffre di depressione e ha tendenze suicide. Nei due minuti necessari per determinare il DLQI, si sa se è necessario dedicare più tempo all’intercettazione del paziente, anche se la sua evidente condizione cutanea non lo indica necessariamente. Quindi, un chiaro sì per i punteggi – non solo per il PASI, ma anche per i punteggi dei pazienti. Il dottor Maul ha anche dimostrato che i farmaci efficaci per la psoriasi e l’AD sono oggi disponibili solo perché la loro risposta è stata dimostrata in studi clinici che hanno utilizzato i punteggi. “Se non ci fossero i punteggi, non sarebbe nemmeno possibile approvare queste terapie”. E anche nelle attuali linee guida europee sull’AD e sulla psoriasi, la gravità della malattia e quindi la terapia raccomandata sono determinate in base ai punteggi [10,11]. “Noi medici abbiamo bisogno di un’oggettività della malattia per la scelta del trattamento, che gioca un ruolo anche nell’approvazione dei farmaci”. Per il dermatologo, i punteggi sono quindi dei segnali nella pratica medica quotidiana. Soprattutto per quanto riguarda la strategia treat-to-target, sono necessari per definire un obiettivo terapeutico chiaro e per ottimizzare la strategia di trattamento in base al grado di risposta. I punteggi sono necessari anche per l’applicazione delle approvazioni dei costi.

Punteggio avversari: “Non tutti i pazienti sono ben rappresentati dalle raccomandazioni. Ogni paziente ha esigenze individuali”.

La dottoressa Maul ha concluso il suo appello per l’uso dei punteggi citando Abby Van VorheesM.D., Presidente di Dermatologia presso la Eastern Virginia Medical School e Presidente del Consiglio medico della National Psoriasis Foundation: “Noi medici abbiamo bisogno di punteggi non solo per i nostri pazienti, ma anche per migliorare noi stessi. Dobbiamo fissare i nostri obiettivi in alto. Possiamo farlo solo con l’aiuto dei punteggi, visualizzando come siamo riusciti a far tornare a casa il paziente soddisfatto”.

Conclusione

È difficile negare che i trattamenti disponibili per la psoriasi e l’AD si siano sviluppati immensamente negli ultimi anni, tanto che gli obiettivi di trattamento ambiziosi sono ora realistici per molti malati [1, 3]. Se i punteggi siano davvero utili nella pratica quotidiana per misurare il successo terapeutico dipende in gran parte dalla prospettiva dell’osservatore, come ha rivelato questo divertente dibattito in stile Oxford. Alla fine, la dottoressa PD Maul è riuscita a convincere i partecipanti al simposio del suo punto di vista “a favore” – in un sondaggio dal vivo, poco più della metà dei partecipanti ha pensato che “i punteggi valgono lo sforzo”.

* Le argomentazioni a favore e contro l’uso dei punteggi non riflettono necessariamente le opinioni dei relatori, che hanno semplicemente assunto il ruolo di proponente e avversario nel corso del dibattito in stile Oxford.

** I nomi dei pazienti presentati sono fittizi.

Riferimenti

1 Papp K e altri. Sicurezza ed efficacia a lungo termine di Risankizumab per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave: analisi ad interim a 4,5 anni dello studio di estensione in aperto LIMMitless. Poster (P1603) di K. Papp, Congresso EADV 7-10 settembre 2022.

2 Thaci D e altri. Efficacia di risankizumab nei pazienti affetti da psoriasi partecipanti allo studio osservazionale post-marketing multinazionale VALUE. Poster (P1538) presentato da D. Thaci, Congresso EADV 7-10 settembre 2022.

3 Simpson EL e altri. Efficacia e sicurezza di Upadacitinib nei pazienti con dermatite atopica: risultati alla settimana 52 di studi replicati, di fase 3, randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo: Misura 1 e Misura 2. Presentato al Meeting delle Risorse Essenziali della Dermatology Education Foundation (DEF) 2021 (DERM2021), 5-8 agosto 2021, Las Vegas NV, USA.

4 Chopra R e altri. Strati di gravità per l’Eczema Area and Severity Index (EASI), l’EASI modificato, lo Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD), lo SCORAD oggettivo, l’Atopic Dermatitis Severity Index e l’area di superficie corporea in adolescenti e adulti con dermatite atopica. Br J Dermatol, 2017. 177(5): p. 1316-1321.

Silverberg JI e altri. Efficacia comparativa delle terapie sistemiche mirate per la dermatite atopica da moderata a grave senza corticosteroidi topici: revisione sistematica e meta-analisi di rete. Dermatol Ther (Heidelb), 2022. 12(5): p. 1181-1196.

6 Chopra R e altri. Valutare la gravità della dermatite atopica negli studi clinici e nella pratica. Clin Dermatol, 2018. 36(5): p. 606-615.

7 Bożek A et al. L’affidabilità di tre strumenti di valutazione della psoriasi: Indice di area e gravità della psoriasi, superficie corporea e valutazione globale del medico. Adv Clin Exp Med, 2017. 26(5): p. 851-856.

8 Mrowietz U. Implementare gli obiettivi di trattamento per una gestione di successo a lungo termine della psoriasi. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2012. 26 Suppl 2: p. 12-20.

9 Amatore F e altri. Linee guida francesi sull’uso dei trattamenti sistemici per la psoriasi da moderata a grave negli adulti. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2019. 33(3): p. 464-483.

10 Wollenberg A e altri. Linea guida europea (EuroGuiDerm) sull’eczema atopico: parte I – terapia sistemica. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2022. 36(9): p. 1409-1431.

11 Nast A e altri. Linea guida EuroGuiDerm sul trattamento sistemico della psoriasi vulgaris – Parte 2: situazioni cliniche specifiche e comorbilità. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2021. 35(2): p. 281-317.

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