Due conferenze della 23esima Conferenza Europea sull’Ictus a Nizza sono state dedicate al tema dell’ictus. Da un lato, si trattava di una profilassi efficace. Come si può affrontare un’emorragia intracerebrale o la crescita di un ematoma per evitare gravi sequele e ictus? D’altra parte, l’attenzione si è concentrata sui concetti di assistenza che possono aiutare i pazienti dopo un ictus. Si è capito che la terapia occupazionale non è un concetto adatto, almeno nelle case di cura.
(ag) Come si può prevenire efficacemente l’espansione di un ematoma intracerebrale? Questa è la domanda affrontata da una nuova sottoanalisi post-hoc dello studio randomizzato controllato INTERACT2 [1]. Le emorragie intracerebrali possono talvolta essere causate dalla terapia antitrombotica. Queste forme sono associate a una maggiore crescita dell’ematoma e quindi anche a tassi di morte e di disabilità più elevati. Nonostante la prognosi infausta, le strategie di prevenzione o di trattamento efficaci sono limitate. La sottoanalisi presentata all’ESC aveva quindi l’obiettivo di verificare se la riduzione intensiva e precoce della pressione sanguigna può influenzare la crescita dell’ematoma nei pazienti con tali emorragie intracerebrali. I pazienti la cui emorragia intracerebrale poteva essere attribuita alla terapia antitrombotica (perché i soggetti avevano precedentemente assunto tali farmaci) sono stati confrontati con la restante popolazione (senza questa terapia precedente). Sono stati utilizzati i dati raggruppati dei pazienti di INTERACT2 che avevano partecipato anche ai sottostudi di tomografia computerizzata.
Secondo Lili Song, MD, Shanghai, 963 pazienti con emorragia intracerebrale acuta e pressione arteriosa elevata sono stati randomizzati a una terapia intensiva o a una terapia di riferimento per la pressione arteriosa. Nel primo gruppo, la pressione arteriosa sistolica target era 140 mmHg, nel secondo 180 mmHg. Sono stati utilizzati i principi attivi preferiti dal medico. Come accennato, sono state eseguite scansioni TC su tutti i partecipanti al basale e poi ripetutamente. L’endpoint era la crescita dell’ematoma con/senza emorragia intraventricolare dopo 24 ore.
Risultati: 207 dei 963 pazienti hanno avuto un’emorragia intracerebrale associata all’antitrombosi. Questo ha mostrato che la crescita del volume assoluto dell’ematoma con/senza emorragia intraventricolare era maggiore nei pazienti con precedente terapia antitrombotica (5,8/6,9 ml) rispetto a quelli senza questo trattamento (2,4/2,0 ml; p=0,028/0,033). Questo era vero anche dopo l’aggiustamento per altri fattori di rischio e dopo la randomizzazione: in particolare, l’abbassamento intensivo della pressione sanguigna ha ridotto la crescita assoluta dell’ematoma di 4,6/7,4 ml nei pazienti con precedente terapia antitrombotica e di 1,1/1,4 ml nei pazienti senza questo trattamento.
“Anche se la differenza non era significativa, è degna di nota. Quindi, mentre l’uso precedente di agenti antitrombotici è associato a un maggiore ematoma, l’abbassamento intensivo precoce della pressione sanguigna sembra causare una maggiore attenuazione della crescita in questa popolazione in particolare (rispetto ai pazienti senza terapia antitrombotica precedente)”, ha concluso Song.
Qual è il ruolo della terapia occupazionale dopo un ictus?
Un altro studio controllato e randomizzato condotto dalla Prof.ssa Catherine M. Sackley, Norwich, ha analizzato il successo della terapia occupazionale in 228 case di cura. I partecipanti allo studio erano residenti in casa con un precedente ictus. Le case di cura sono state randomizzate in un gruppo di terapia occupazionale (n=114) e in un gruppo di controllo (n=114). Nel primo braccio, la terapia occupazionale è stata fornita per tre mesi, mentre nel secondo l’assistenza è stata fornita secondo lo standard. L’indice Barthel (grado di necessità di assistenza) è stato utilizzato per calcolare l’endpoint primario. Le seguenti aree sono state considerate come intervento:
- Terapia occupazionale mirata e personalizzata
- Formare il personale della casa sulla terapia occupazionale per migliorare l’indipendenza e la mobilità dei residenti.
- Uso di dispositivi di assistenza.
I valutatori indipendenti non sono stati informati sullo stato di ciascun paziente (intervento o controllo), ma logicamente il tipo di trattamento non poteva essere in cieco né per gli infermieri né per gli assistiti.
Risultati: 568 residenti in casa hanno ricevuto la terapia occupazionale, mentre i restanti 474 non l’hanno ricevuta. Il 71% dei partecipanti è stato valutato come gravemente o molto gravemente limitato sull’Indice di Barthel al basale. Per il calcolo dell’endpoint primario a tre mesi, c’è stata una differenza media tra i bracci di 0,19 sull’Indice di Barthel (95% CI -0,33-0,70, p=0,48).
“Di conseguenza, in questo ampio studio randomizzato non è stato possibile dimostrare un effetto significativo della terapia occupazionale. Tuttavia, bisogna tenere conto del fatto che i pazienti non sono semplicemente ricoverati in una casa di cura, ma per motivi del tutto legittimi. Sono tutti sostanzialmente dipendenti dall’assistenza e dall’aiuto. Anche per questo motivo, in questa popolazione si può ottenere solo un beneficio trascurabile con la terapia occupazionale. Con gli ex pazienti colpiti da ictus che vivono ancora a casa, l’approccio mostra risultati molto migliori. Probabilmente anche perché qui la restrizione è già minore fin dall’inizio rispetto ai residenti delle case di cura. Dopo questo studio, tuttavia, possiamo ritenere che un’ampia implementazione della terapia occupazionale nelle case di cura con ex pazienti colpiti da ictus non abbia senso. Finora, tali concetti sono stati applicati solo raramente in questa popolazione”, ha concluso il relatore.
Fonte: 23a Conferenza europea sull’ictus, 6-9 maggio 2014, Nizza
Letteratura:
- Craig S, et al: Abbassamento rapido della pressione sanguigna nei pazienti con emorragia intracerebrale acuta. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365.
