I tre pilastri della terapia

Le condizioni venose croniche delle gambe sono comuni e spesso portano a ulcere venose croniche. La terapia si basa sul trattamento locale dell’ulcera, sulla terapia dell’insufficienza venosa cronica e sulla profilassi delle recidive. L’ulcera di solito viene affrontata principalmente con lo sbrigliamento chirurgico. Seguono medicazioni umide della ferita applicate da professionisti qualificati. La terapia compressiva è la pietra miliare della terapia per l’insufficienza venosa cronica. La riabilitazione del sistema venoso superficiale (vene tronche e perforatori) serve a prevenire le recidive. Metodi più moderni, come l’ablazione endovenosa delle vene tronche e perforanti, competono con la chirurgia classica delle varici e mostrano risultati incoraggianti. Nonostante tutte le misure terapeutiche, il potenziale di recidiva di questa condizione è elevato.

La metà della popolazione adulta presenta le stigmate dell’insufficienza venosa cronica (CVI). La prevalenza varia dal 2-7% negli uomini e dal 3-7% nelle donne [1]. Fino all’1% della popolazione dei Paesi industrializzati soffre di un’ulcera alla gamba nel corso della vita, la maggior parte delle quali è di origine venosa [2]. Oltre alla lunga sofferenza dei pazienti, questo ha anche un aspetto socio-economico che non deve essere sottovalutato.

Eziologia

L’ulcera venosa cronica (CVU) rappresenta un gruppo eterogeneo di difetti cutanei che sono scatenati dall’ipertensione venosa cronica e dal conseguente deterioramento del microcircolo. Dal punto di vista eziologico, si fa una distinzione tra cause primarie e secondarie. Le alterazioni venose primarie sono caratterizzate da meccanismi eziologicamente non identificabili di disfunzione venosa cronica, che il più delle volte si manifesta con un sistema venoso superficiale insufficiente. Le patologie venose secondarie sono principalmente post-trombotiche o post-flebitiche, meno spesso post-traumatiche.

Il reflusso da solo è responsabile della CVI primaria, mentre la CVI secondaria è solitamente una combinazione di ostruzione e reflusso [3]. Dal punto di vista fisiopatologico, entrambe le alterazioni hanno in comune l’ipertensione venosa superficiale. I pazienti con patologia combinata di ostruzione e reflusso hanno la più alta incidenza di lesioni cutanee e ulcere croniche [4]. Un’ulcera viene definita cronica se non guarisce entro sei settimane [4].

Diagnostica

La diagnosi di ulcera venosa cronica si basa sul quadro clinico supportato da ulteriori esami. La distinzione da un’ulcera arteriosa è molto importante. Se il dolore è forte, si deve considerare una causa diversa da quella venosa come diagnosi differenziale.

La tipica CVU non è dolorosa e si trova nell’area mediale della caviglia. Le caratteristiche di una genesi venosa dell’ulcera sono prurito, bruciore, crampi muscolari, gonfiore, pesantezza o “gambe senza riposo”. L’ispezione rivela varici, teleangectasie, edema, alterazioni della colorazione della pelle, corona flebectatica e possibile lipodermatosclerosi [5]. Al contrario, l’ulcera arteriosa è spesso dolorosa, localizzata al malleolo laterale e associata a claudicazione intermittente. Il sospetto diagnostico può essere confermato dalla misurazione dell’indice caviglia-bracciale (ABI).

Diagnostica venosa: la sonografia duplex con codice colore si è affermata per la diagnostica venosa. È sicuro, non invasivo, economico e affidabile [6]. Esiste un ampio consenso sulla valutazione del reflusso nel sistema venoso superficiale. D’altra parte, la questione di quando una vena perforante debba essere definita insufficiente è controversa. Non esiste uno standard definito nella letteratura. La maggior parte degli autori utilizza un flusso diretto verso la superficie di ≥500 msec come criterio per l’insufficienza della vena perforante [5]. Altri studi considerano rilevante il diametro della vena perforante [7, 8]. Yamamoto et al. ha dimostrato che le vene perforanti insufficienti avevano un diametro significativamente maggiore rispetto alle perforanti sufficienti (3,6±0,9 mm contro 2,6 ±0,9 mm) [8]. Secondo le linee guida della Society for Vascular Surgery e dell’American Venous Forum, un diametro ≥3,5 mm è considerato patologico [7].

Classificazione

La classificazione della CVI può essere effettuata secondo la semplice classificazione di Widmer [9]. Lo stadio 1 è caratterizzato da edema reversibile e da una corona flebectatica paraplantaris. Nello stadio 2, l’edema persiste e diventano evidenti varie alterazioni cutanee come emosiderosi, porpora, dermatosclerosi, lipodermatosclerosi, atrofia bianca (Fig. 1), eczema da stasi e cianosi. Lo stadio 3 secondo Widmer descrive la CVI con ulcus cruris.

Fig. 1: Ulcera venosa cronica in una paziente di 63 anni con una marcata atrofia della pelle. Nessuna guarigione spontanea con una terapia compressiva costante.

La classificazione molto più precisa e accettata a livello internazionale è la classificazione CEAP(Tab. 1) [10]. I principi della classificazione CEAP si basano sulla descrizione delle alterazioni cliniche (C), dell’eziologia (E), delle alterazioni anatomiche patologiche della vena (A) e della fisiopatologia sottostante (P). Secondo la classificazione CEAP, gli stadi C5 e C6 sono particolarmente rilevanti in relazione alle ulcere croniche.

Terapia

Il trattamento della CVU si basa su tre pilastri: trattamento locale dell’ulcera, trattamento della CVI e profilassi delle ricadute.

Terapia locale: il trattamento locale della ferita di solito inizia con lo sbrigliamento chirurgico per rimuovere il tessuto devitalizzato e la pellicola di fibrina (Fig. 2).

Fig. 2: sbrigliamento chirurgico tangenziale con il dermatomo della mano

In questo modo si tratta l’infezione di solito già esistente di “basso grado” e si migliorano le condizioni per la guarigione della ferita. Successivamente, sono indicate le medicazioni occlusive, ad esempio le medicazioni idrocolloidali, gli idrogel o gli alginati. Hanno un effetto autolitico, che aiuta a pulire la ferita e a mantenere umido l’ambiente della ferita. Le medicazioni per ferite con argento ionizzato come principio attivo sono destinate a contenere la colonizzazione batterica. In uno studio randomizzato (VULCAN Trial), non è stato riscontrato alcun effetto positivo dei prodotti contenenti argento in termini di tasso di guarigione della ferita e di tempo di guarigione, motivo per cui il loro uso di routine non è raccomandato [11].

Una ferita con una riduzione dell’area di almeno il 40% dopo tre settimane di trattamento adeguato è molto probabile che guarisca completamente e rapidamente senza alcuna modifica della terapia [14]. Per accelerare la guarigione della ferita o per la chiusura definitiva, l’innesto cutaneo a spessore parziale (Fig. 3 e 4), che dovrebbe essere applicato con un sistema a vuoto, in quanto aumenta significativamente il tasso di crescita [12]. In alternativa alla copertura cutanea divisa, sono disponibili i moderni metodi di trattamento delle ferite (equivalenti cutanei autologhi da cheratinociti [Epidex®], equivalenti cutanei allogenici coltivati da fibroblasti e cheratinociti [Apligraf®]sovrapposizioni di matrice extracellulare [Oasis®]fibrina arricchita di piastrine [Vivostat PRF®], fattori di crescita, ecc.) Questi metodi devono essere presi in considerazione se la riduzione dell’area della ferita dopo tre settimane è inferiore al 40% [13, 14]. Mancano in gran parte studi randomizzati che confrontino questi prodotti con la copertura cutanea divisa o con i tassi di guarigione spontanea.

Fig. 3: Innesto di pelle divisa

Fig. 4: Ulcera guarita con pelle spaccata guarita

Terapia della CVI: la terapia compressiva si è dimostrata efficace nel trattamento della CVI. Porta a un aumento significativo del tasso di guarigione [15, 16]. Nella prima fase, che dura circa tre settimane, l’obiettivo principale è la decongestione. Questo avviene con il vantaggio dei bendaggi compressivi. Dopo questa fase, le calze compressive dovrebbero essere preferite ai bendaggi compressivi, in quanto un maggior numero di ulcere guarisce in un tempo più breve con le calze [15]. Le ragioni di ciò non sono chiaramente dimostrate. La terapia compressiva deve avere una pressione di 40 mmHg, poiché in questo modo si ottiene un tasso di guarigione più elevato rispetto a 20 mmHg (corrispondente alla classe di compressione 2 – 3) [2, 16].

Nel trattamento della sindrome post-trombotica, la terapia endovascolare delle vene pelviche mediante uno stent è utile nella migliore delle ipotesi [23]. La ricostruzione del sistema venoso profondo mediante ricostruzione valvolare o trapianto è riservata a situazioni speciali.

Prevenzione delle ricadute: a causa dell’elevato tasso di ricadute (30% dopo 1 anno, 78% dopo 2 anni [17]), la prevenzione delle ricadute deve avere la massima priorità. Poiché il trattamento di un sistema venoso superficiale insufficiente e di vene perforanti insufficienti porta a una riduzione significativa del tasso di recidiva [7, 18, 19], sono di importanza centrale.

Le vene tronche insufficienti devono essere trattate con crossectomia e stripping della vena grande safena fino a circa il livello dell’articolazione del ginocchio o con legatura e stripping della vena safena (livello di evidenza 2B o 1B) [7]. In alternativa, si può prendere in considerazione l’ablazione endovenosa con radiofrequenza o laser [19]. La terapia endovenosa delle vene tronche e anche delle vene perforanti ha acquisito una grande importanza negli ultimi anni e mostra risultati molto buoni [20]. In futuro, farà una forte concorrenza alla tradizionale chirurgia delle vene varicose. La scleroterapia delle vene tronche insufficienti sembra essere inferiore alla terapia chirurgica ed endovenosa [20].

I dati sulla terapia dei perforatori insufficienti sono attualmente insufficienti, poiché non sono disponibili studi randomizzati. In una revisione sistematica delle linee guida, O’Donnell raccomanda che l’obiettivo principale del trattamento del reflusso sia rappresentato dalle vene troncali [21]. I perforatori insufficienti di grandi dimensioni (>3,5 mm) con un reflusso di grande volume nell’area dell’ulcera possono essere trattati. Sono possibili procedure chirurgiche aperte, legatura endoscopica dei perforatori (“Chirurgia endoscopica subfasciale dei perforatori”, SEPS) e anche ablazioni endovenose percutanee (termiche o chimiche). Non esistono studi randomizzati sul valore di questi tre metodi. Le linee guida della Società di Chirurgia Vascolare raccomandano di trattare i perforatori insufficienti nell’area di un’ulcera allo stadio C5 e C6 [7] mediante legatura chirurgica, SEPS, scleroterapia guidata da ultrasuoni o ablazione termica, soprattutto se la terapia conservativa per la CVU fallisce. Lawrence et al. ha dimostrato che nelle CVU che non guariscono, l’ablazione endovenosa di almeno una vena perforante era in grado di guarire il 90% delle ulcere [22].

Previsioni

Anche quando un’ulcera è guarita, il tasso di recidiva è molto alto, fino al 78% [17]. Nei pazienti che sono stati sottoposti a riparazione chirurgica delle varici dopo la guarigione in aggiunta alla terapia conservativa con compressione, il tasso di recidiva è significativamente più basso rispetto alla sola compressione (31 vs. 56%) [18]. Questo è vero non solo per i pazienti con insufficienza venosa extrafasciale, ma anche per i pazienti con reflusso venoso combinato extrafasciale e profondo [18].

Thomas Lattmann, MD

Letteratura:

1. Callam MJ: Br J Surg 1994; 81(2): 167-173.
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CARDIOVASC 2013, n. 4: 14-17