In alcune patologie di base, come l’insufficienza cardiaca o la malattia renale cronica, è necessario determinare la saturazione della transferrina e il recettore solubile della transferrina, oltre ai livelli di ferritina nel siero. L’infiammazione è accompagnata da un aumento del rilascio di epcidina. Questa proteina inibisce l’assorbimento del ferro dall’intestino e il rilascio del ferro dalle riserve di ferro. Oltre alle preparazioni orali, per la sostituzione del ferro sono disponibili preparazioni endovenose ad alto dosaggio, ben tollerate.
Il ferro è un oligoelemento vitale e svolge un ruolo chiave in molti processi metabolici. Anche un leggero disturbo nell’equilibrio tra assorbimento e perdita può portare a una carenza di ferro [1]. Gran parte del ferro è legato all’emoglobina degli eritrociti, dove è responsabile del trasporto dell’ossigeno. Ma si trova anche nelle cellule muscolari, come ferro di deposito e in alcuni enzimi. Questo è anche il motivo dei numerosi sintomi con cui può presentarsi una carenza di ferro. I pazienti affetti spesso soffrono di affaticamento, scarsa concentrazione, pallore, ragadi alla bocca e perdita di capelli [1]. La carenza di ferro è per lo più causata da un’aumentata perdita di ferro o da un’aumentata richiesta di ferro, più raramente da disturbi dell’assorbimento. Nella carenza di ferro senza anemia, c’è una mancanza di ferro di deposito, che si manifesta con una bassa concentrazione di ferritina. Secondo l’OMS, l’anemia da carenza di ferro è presente quando la concentrazione di emoglobina dovuta alla carenza di ferro è inferiore a 12 g/dl nelle donne e inferiore a 13 g/dl negli uomini [2].
La carenza di ferro nell’infiammazione cronica è di natura multifattoriale
Secondo le linee guida, i pazienti con malattie concomitanti come la malattia renale cronica, l’insufficienza cardiaca o le malattie infiammatorie croniche intestinali possono avere una carenza di ferro a livelli di ferritina fino a 500 μg/L [5,6] (Fig. 1). Se la mobilitazione delle riserve di ferro è compromessa, tuttavia, si può sviluppare un’eritropoiesi con deficit di ferro, nonostante le riserve di ferro siano sufficienti. Questa carenza funzionale di ferro è tipica dell’anemia infiammatoria [8]. L’infiammazione cronica porta ad un aumento dell’epcidina nel fegato, che si lega alla ferroportina [3]. Agli enterociti viene impedito di esportare il ferro assorbito nel flusso sanguigno. Negli epatociti e nei macrofagi, il ferro viene legato anche a livello intracellulare e immagazzinato come ferritina ricca di ferro, mentre i macrofagi aumentano la ferritina sierica povera di ferro nel flusso sanguigno. Un’elevata concentrazione di ferro intracellulare porta a una riduzione della produzione di transferrina e quindi a una riduzione della capacità totale di legare il ferro. Il rilascio di ferro è limitato, quindi nonostante il basso valore della capacità legante di ferro totale, la saturazione di trasferimento (TSAT) continua a diminuire. “A seconda della quantità di ferro ancora disponibile nel midollo osseo, oltre all’infiammazione si può sviluppare anche una carenza di ferro”, ha spiegato il Prof. Jörg Halter, MD, Medico Senior Ematologia, Ospedale Universitario di Basilea. La restrizione di ferro alla fine porta all’anemia. Come è noto oggi, le anemie infiammatorie croniche sono multifattoriali e spesso difficili da comprendere nei singoli casi, ha detto il relatore [3]. La maggior parte dei pazienti con infiammazione cronica associata a carenza di ferro ha un TSAT<20% e livelli di ferritina <200 μg/L, ma in singoli casi l’integrazione di ferro può essere indicata anche a livelli più alti [6].
L’epcidina inibisce il trasportatore del ferro ferroportina
La concentrazione di ferritina nel siero riflette la concentrazione di ferritina intracellulare. Nella carenza di ferro, la ferritina sierica è inferiore alla norma dell’età. Nelle reazioni infiammatorie sistemiche, tuttavia, la sola determinazione della concentrazione di ferritina nel siero non è un parametro affidabile per la diagnosi di carenza di ferro. In questi casi, è necessario consultare altri parametri, ha spiegato il Prof. Halter [3]. La concentrazione del recettore solubile della transferrina, insieme alla concentrazione di ferritina nel siero, riflette lo stato del ferro indipendentemente dalle malattie concomitanti ed è aumentata nella carenza di ferro. Nella carenza di ferro, vengono prodotti più recettori di transferrina e meno ferritina nella cellula, il che è legato a un aumento dell’assorbimento di ferro e a una riduzione dello stoccaggio [4]. La proteina epcidina svolge un ruolo centrale nel metabolismo del ferro. Inibisce il trasportatore di ferro ferroportina e quindi l’assorbimento di ferro nell’intestino e il rilascio di ferro dal sistema reticoloendoteliale. Questo perché il trasportatore di ferro ferroportina è responsabile del rilascio del ferro assorbito nell’intestino nel sangue, dove viene legato alla transferrina e poi trasportato al midollo osseo, dove il ferro viene incorporato. Nel caso di una carenza funzionale di ferro, di solito si verifica un forte aumento dell’epcidina, che blocca l’assorbimento e il rilascio di ferro.
Sostituzione del ferro: orale o endovenosa?
La scelta di somministrare la terapia di ferro per via orale o endovenosa è una decisione individuale. La sostituzione del ferro per via endovenosa può essere particolarmente utile se il ferro per via orale non è tollerato o non è sufficientemente assorbito, così come nelle donne in gravidanza, nelle malattie infiammatorie croniche dell’intestino o nelle malattie renali croniche [2,7]. Tra le preparazioni orali, quelle con ferro bivalente sono meglio utilizzate rispetto a quelle con ferro trivalente. Le compresse di ferro devono essere assunte 30 minuti prima o 2 ore dopo il cibo e non insieme ai latticini. La durata dell’assunzione è variabile, consigliata almeno tre mesi oltre la correzione dell’anemia, permanente se necessario in caso di perdita cronica di sangue. “La sostituzione del ferro per via endovenosa è un’alternativa, soprattutto se ci sono disturbi dell’assorbimento del ferro”, dice il Prof. Halter. I più utilizzati sono il carbossimaltosio (Ferinject®) e l’isomaltosio ferrico (Monofer®). In base al fabbisogno di ferro determinato, viene somministrata la dose adeguata individuale. Le reazioni anafilattiche sono estremamente rare al giorno d’oggi, ha detto il relatore.
Congresso: medArt
Letteratura:
- Anemia da carenza di ferro, linea guida S1, linea guida AWMF 025/021. www.awmf.org/uploads, (ultimo accesso 30.08.2022)
- Chmiel C, Beise U: Carenza di ferro, ultima revisione: 07/2022, www.medix.ch, (ultimo accesso 30/08/2022).
- “Anemia”, Prof. Dr. med. Jörg Halter, medArt 20-24.06.2022.
- Warnck C: Sostituzione del ferro. Questo va notato, www.pharmazeutische-zeitung.de/spurenelement-mit-schluesselfunktion-119643/seite/alle, (ultimo accesso 30.08.2022)
- Cappellini MD, et al; Gruppo IRON CORE. La carenza di ferro nelle condizioni infiammatorie croniche: Opinione di esperti internazionali su definizione, diagnosi e gestione. Am J Hematol 2017; 92(10): 1068-1078.
- Fertrin KY: Diagnosi e gestione della carenza di ferro nelle condizioni infiammatorie croniche (CIC): il ferro troppo scarso fa ammalare il paziente? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2020; 2020(1): 478-486.
- Auerbach M: Trattamento dell’anemia da carenza di ferro negli adulti UpToDate, www.uptodate.com, (ultimo accesso 30.08.2022)
- Jimenez K, Lang M: Algoritmo per la diagnosi dell’anemia da carenza di ferro. Wien Med Wochenschr 2016; 166: 402-410.
PRATICA GP 2022; 17(9): 24-25
