Idoneità alla guida con OSAS

Il più grande nemico dell’idoneità alla guida – dal punto di vista della medicina del sonno – è la sonnolenza. La causa più comune è la sindrome di apnea ostruttiva del sonno (OSAS). “Sonnolenza: rischio maggiore dell’alcol nel traffico” – “Sonnolenza: rischio maggiore dell’alcol nel causare incidenti stradali”. Questa affermazione viene analizzata nell’articolo ECM.

Il più grande nemico dell’idoneità alla guida – dal punto di vista della medicina del sonno – è la sonnolenza. La causa più comune è la sindrome di apnea ostruttiva del sonno (OSAS). “Drowsiness: greater traffic hazard than alcohol” – “La sonnolenza: un rischio maggiore di causare incidenti stradali rispetto all’alcol”. Questa affermazione sarà analizzata di seguito [1].

Secondo l’Ufficio federale di statistica, nel 2023 la polizia ha registrato un totale di 2.512.899 incidenti stradali in Germania. In questo contesto, 366.478 persone sono state coinvolte in incidenti, 52.464 persone sono rimaste gravemente ferite e 28.178 persone sono rimaste ferite mortalmente. In generale, il numero di morti sulle strade è in netto calo da anni, così come il numero di feriti gravi. Le ragioni sono, da un lato, le normative legali come le velocità massime sulle strade extraurbane, l’uso obbligatorio di caschi, cinture di sicurezza e seggiolini per bambini e i cambiamenti nelle concentrazioni di alcol nel sangue. Altri fattori includono il miglioramento della tecnologia dei veicoli e le misure di costruzione delle strade [2].

Considerando il comportamento scorretto del conducente negli incidenti con lesioni personali, 15.145 dei 339.834 incidenti con lesioni personali sono stati attribuiti all’influenza dell’alcol [2]. L’importanza dei fattori sonnolenza e OSAS sulla frequenza degli incidenti alla guida di un veicolo a motore sarà descritta di seguito. Inoltre, vengono presentate le normative esistenti in Germania per la valutazione dell’idoneità alla guida in caso di sonnolenza/OSAS.

Sonnolenza, affaticamento: definizioni

I termini “sonnolenza” e “stanchezza” sono spesso ed erroneamente usati in modo intercambiabile, ma hanno significati diversi. La sonnolenza è definita come l’incapacità di rimanere svegli in condizioni di basso stimolo, soprattutto nei momenti di calo delle prestazioni del ritmo circadiano.

La stanchezza, invece, si riferisce a uno stato di esaurimento con necessità di riposo e recupero. Spesso è accompagnata da sintomi di depressione e difficoltà a trovare il sonno e quindi il riposo [3]. La stanchezza, insieme alla difficoltà di addormentarsi e di rimanere addormentati, può quindi essere anche un segno di depressione. Poiché i termini “stanchezza” e “sonnolenza” sono spesso utilizzati in modo intercambiabile, anche nelle indagini statistiche e nei documenti scientifici, non è possibile distinguere chiaramente tra gli incidenti legati alla stanchezza e quelli legati alla sonnolenza, ma è probabile che la stragrande maggioranza degli incidenti siano eventi legati alla sonnolenza, ossia all’addormentamento involontario al volante. Al fine di utilizzare una dizione standardizzata, il termine sonnolenza viene utilizzato nel seguito.

Sonnolenza e rischio di incidenti

Gli incidenti causati dalla sonnolenza hanno caratteristiche specifiche. Di solito si verificano nella tarda serata e nelle prime ore del mattino. Un ulteriore accumulo può essere osservato nel primo pomeriggio. Entrambi i periodi coincidono con i minimi circadiani e fisiologici delle prestazioni. Di norma, il conducente è solo, cioè non è presente alcun passeggero che possa avvertirlo di un pericolo imminente. Gli incidenti sono di solito quelli con conseguenze gravi. Inoltre, spesso non ci sono prove di un tentativo di evitare l’incidente, come ad esempio segni di sbandamento. La Figura 1 mostra le caratteristiche degli incidenti legati alla sonnolenza [4].

Già nel 1969, la Corte Federale di Giustizia ha deciso in un principio guida: “Secondo lo stato attuale della scienza medica, l’esperienza dimostra che un conducente percepisce sempre o almeno può percepire chiari segni di stanchezza (stanchezza eccessiva) prima di addormentarsi (appisolarsi) al volante del suo veicolo durante la guida. Fa eccezione il caso (raro) in cui il conducente soffra di narcolessia” [5]. Il fatto che questo principio guida, in particolare il passaggio “… percepisce sempre chiari segni di stanchezza (stanchezza eccessiva)” non sia affatto corretto, è dimostrato dalle dichiarazioni di pazienti con incidenti causati da sonnolenza, che spesso affermano che l’evento di microsonno si è verificato senza prodromi.

Tuttavia, ci sono dei segnali di sonnolenza al volante. Questi includono sbadigli frequenti, battito di ciglia, sfregamento degli occhi, palpebre pesanti e bruciore agli occhi. Le contromisure più comuni includono alzare il volume della radio e abbassare i finestrini dell’auto per prendere aria fresca. Altre strategie di coping includono parlare al telefono o persino aumentare la velocità di guida per ottenere una certa “spinta”, ma queste non sono efficaci dal punto di vista della medicina del sonno/traffico.

In un sondaggio condotto negli Stati Uniti dal National Safety Council nel 2005, il 60% degli intervistati ha segnalato sonnolenza alla guida di un veicolo. Il 17% si era già addormentato al volante. Sulla base dei dati, si deve ritenere che il 10-30% degli incidenti negli Stati Uniti sia dovuto alla sonnolenza al volante [6].

In uno studio neozelandese, 571 automobilisti che avevano causato incidenti con feriti/fatali sono stati confrontati con 578 automobilisti senza incidenti. Nelle seguenti condizioni, il rischio relativo (OR, intervalli di confidenza al 95% tra parentesi) di causare un incidente con feriti o morti è aumentato:

1. La dichiarazione del conducente di aver provato sonnolenza immediatamente prima dell’incidente: O 8,2 (3,4-19,7)
2. Meno di 5 ore di sonno nelle ultime 24 ore: O 2,7 (1,4-5,4)
3. Guida tra le 2.00-5.00 del mattino: OR 5,6 (1,4-22,7)

Questo studio non ha rilevato un aumento del rischio di incidenti stradali tra i conducenti che soffrono di stanchezza cronica [7].

La sonnolenza di per sé, senza la presenza di altri disturbi del sonno, aumenta il rischio relativo di un incidente stradale di un fattore di 2,1. Se è presente anche l’OSAS, il rischio relativo è di 2,19 e quindi non contribuisce a un aumento significativo del rischio di incidente. La Figura 2 mostra il rischio relativo di incidenti auto-riferiti per i disturbi del sonno, la sonnolenza e l’OSAS rispetto ai controlli. È da notare che in presenza di sonnolenza diurna, l’OSAS aggiuntiva non aumenta significativamente il rischio relativo di causare un incidente [8].

L’importanza della sonnolenza diurna per la frequenza degli incidenti nei pazienti con OSAS è sottolineata anche da un recente studio di Sabil et al. (vedere anche la Tabella 2 e la Figura 3). Lo studio ha analizzato 843 pazienti con OSAS. I loro dati sulla sonnolenza al volante e sugli incidenti causati negli ultimi 5 anni erano piuttosto moderati rispetto ad altri studi (sonnolenza al volante 3,4%, incidenti stradali 3,6%, quasi incidenti 16,3%). [9,10]Una precedente esperienza di guida sonnolenta e un punteggio Epworth ≥11 hanno portato a un aumento significativo del rischio di causare un incidente.

Philip et al. ha confrontato il valore predittivo della sonnolenza al volante auto-riferita con l’indice di apnea-ipopnea (AHI) misurato oggettivamente. 58.815 partecipanti con sospetta OSAS (poligrafia, polisonnografia) hanno preso parte allo studio. L’AHI medio nel collettivo generale era di 22,0/h (8-39). Il punteggio medio di Epworth era di 9 (6-13). Il 35% dei partecipanti ha riferito di aver guidato in stato di sonnolenza, l’8% ha causato quasi incidenti e il 2% ha causato incidenti a causa della guida in stato di sonnolenza. < <Gli autori hanno poi confrontato la frequenza degli incidenti a diversi livelli di gravità dell’OSAS, misurata dall’AHI (AHI 10/h, AHI ≥10/h, AHI 30/h, AHI ≥30/h) con e senza la presenza di sonnolenza. I risultati hanno dimostrato che non era la gravità dell’OSAS misurata dall’AHI, ma piuttosto la presenza di sonnolenza a essere decisiva per causare (quasi) incidenti. [11] L a Figura 4 mostra il rischio di incidente in sottogruppi, classificati in base alla gravità dell’OSAS e all’assenza o alla presenza di sonnolenza al volante.

I seguenti commenti sulla sonnolenza diurna con la frequenza di incidenti consecutivi tra i conducenti di camion/autobus e i conducenti di auto si riferiscono esclusivamente all’OSAS.

Sonnolenza diurna, OSAS e propensione agli incidenti negli autisti di camion – ieri e oggi

Inizialmente, l’attenzione della ricerca sul sonno medico in caso di incidente si è concentrata sui conducenti di camion e autobus. Questo è facile da capire, dato che spesso sono coinvolti in trasporti pesanti, trasportano merci pericolose o addirittura persone coinvolte in incidenti di alto profilo. Inoltre, la fisionomia di molti camionisti li predispone all’OSAS.

I seguenti risultati possono essere riassunti dagli studi:

• [33]Rispetto alla popolazione normale, in cui si ipotizza una frequenza di OSAS del 13% negli uomini e del 6% nelle donne (AHI ≥15/h + sonnolenza diurna, 30-70 anni di età), questa è aumentata negli autisti professionisti.
• Nonostante le numerose campagne, poco o nulla è cambiato nella frequenza dell’OSAS o della sonnolenza durante la guida tra gli autisti professionisti nel periodo di 20 anni mostrato.
• Esiste una stretta connessione tra la sonnolenza diurna e i (quasi) incidenti.
• I tempi di viaggio eccessivamente lunghi, le pause di sonno e di riposo troppo brevi non sono rari e, comprensibilmente, aumentano la sonnolenza.

Lo studio di Girotto et al. ha analizzato le condizioni di lavoro che aumentano il rischio relativo (OR) di sonnolenza al volante. Questi includono:

• una distanza dall’ultima spedizione superiore a 1000 km -> OR 1,54 (1,07-2,23),
• un contratto di lavoro con retribuzione legata ai risultati -> OR 2,65 (1,86-2,23),
• [24]l’uso di droghe psicoattive illegali -> OR 1,99 (1,14-3,47) .

In un settore caratterizzato da un’elevata pressione competitiva (ad esempio, viaggi in autobus verso altri Paesi a prezzi di dumping o spesso un solo autista per mezzo di trasporto (il che significa una perdita finanziaria per l’operatore se l’autista si rompe e non può essere sostituito) e da una retribuzione moderata, i primi due punti in particolare giocano un ruolo chiave nella visione degli autori per la guida in condizioni che di fatto la vietano.

L’importanza dei farmaci psicoattivi come fattore che promuove la sonnolenza e la conseguente frequenza degli incidenti, da un lato, e come “strategia di coping” per affrontare la sonnolenza, dall’altro, non deve essere sottovalutata.

Nello studio di Catarino et al. [18]l’uso di antidepressivi ha aumentato il rischio relativo di causare un incidente di un fattore 3,30 (1,15-9,44), p<0,03 **. [15] Osservando lo studio di Souza et al., le strategie di coping per affrontare la sonnolenza al volante includono il caffè (95,6% dei conducenti, legittimo, ma: nessun effetto a lungo termine) e l’alcol (50,9% dei conducenti, vietato, che favorisce la sonnolenza e la tendenza ad addormentarsi), nonché l’uso di anfetamine (11,1% dei conducenti, illegale).

** Nota degli autori: il Portogallo aveva il più alto tasso di mortalità per incidenti stradali al momento dello studio del 2014.

Anche gli autisti di autobus con sonnolenza al volante o OSAS e le persone che trasportano sono a rischio. Gli studi sui conducenti di autobus hanno anche mostrato una maggiore prevalenza di OSAS e un aumento del tasso di incidenti rispetto alla popolazione generale. [13,16,26]Gli studi corrispondenti includevano sia autisti di autobus urbani che autisti di autobus a lunga percorrenza. [34]I modelli di incidente predominanti negli incidenti legati alla sonnolenza sono stati l’abbandono della corsia e i tamponamenti.

I pisolini e le pause possono ridurre significativamente il rischio relativo di causare un incidente o un (quasi) incidente. In uno studio su 949 conducenti, di cui il 34,9% aveva causato incidenti e il 9,2% aveva causato (quasi) incidenti, il rischio relativo di un incidente stradale è stato ridotto a 0,59 (0,44-0,79) facendo dei “pisolini” e a 0,59 (0,45-0,89) facendo delle pause. [35]Il rischio relativo di causare un (quasi) incidente è stato ridotto a 0,52 (0,32-0,85) facendo dei “sonnellini” e a 0,49 (95% CI 0,29-0,82) facendo delle pause.

Sonnolenza diurna e propensione agli incidenti negli automobilisti – ieri e oggi

Non bisogna tenere conto solo degli incidenti spettacolari che coinvolgono i conducenti di camion o autobus e il trasporto di merci pericolose. Anche i conducenti di auto causano incidenti a causa della sonnolenza al volante. Già negli anni ’80 e ’90, Findley et al. [36,37]hanno dimostrato che il tasso di incidenti dei pazienti con OSAS nella situazione di guida simulata era circa 7 volte superiore a quello delle persone sane, e che questi risultati si correlavano bene con gli incidenti effettivamente causati.

Le statistiche sugli incidenti stradali causati da stanchezza/sonnolenza al volante in Germania nel periodo dal 1991 al 2021 mostrano un calo continuo della frequenza degli incidenti dal 1991 con 2869 incidenti al 2009 con 1614 incidenti. [39]Dal 2010, la frequenza degli incidenti dovuti alla stanchezza è aumentata di nuovo fino al 2018 con un numero di 2124 incidenti, dal 2018 al 2021 gli incidenti sono di nuovo in calo (Fig. 5). La Tabella 2 mostra un elenco di studi sulla frequenza degli incidenti e sul rischio di incidenti dovuti a sonnolenza o OSAS nei conducenti di auto.

Lo studio pilota prospettico di Purtle et. al. Lo studio ha esaminato 80 pazienti con trauma a seguito di un incidente stradale. [54]I risultati hanno mostrato che c’era un rischio elevato di OSAS nel 26% dei pazienti traumatizzati nel collettivo studiato. In una meta-analisi del 2022, che includeva 49 studi sul tema “OSAS e frequenza di incidenti”, è stato riscontrato un rischio relativo significativamente maggiore di causare un incidente in tutti i collettivi rispetto ai controlli, sia nel collettivo generale (OR 2,36; 1,92-2,91; p<0,001) che nella differenziazione tra conducenti professionisti (OR 2,8; 1,82-4,31) vs. conducenti di auto (OR 2,32; 1,84-2,34). Inoltre, circa il 25% degli incidenti gravi con autocarri è stato attribuito alla sonnolenza al volante. [58]La maggior parte di questi incidenti si verifica di notte.

Lo studio sugli autobus dell’UE

Lo studio più completo e, per quanto riguarda la revisione dell’Ordinanza sulla patente di guida, il più importante sugli automobilisti sul tema della “guida sonnolenta” e su altri fattori di rischio per gli incidenti automobilistici è il cosiddetto “EU Bus Study” del 2015. Partendo dal Portogallo, l’autobus ha viaggiato in tutti i Paesi dell’UE. A bordo dell’autobus c’erano medici del sonno qualificati, supportati da specialisti del sonno locali nelle rispettive capitali. Oltre agli eventi informativi e alla consulenza in loco, è stato fornito anche un questionario. Alla domanda sulla frequenza di addormentamento al volante, le risposte variavano tra il 6,2% (Croazia) e il 34,7% (Paesi Bassi). In Germania, la percentuale di coloro che si sono addormentati al volante era nel terzo medio, con il 17,1%. La frequenza degli incidenti causati dalla sonnolenza al volante è stata riportata tra lo 0% (Turchia, Paesi Bassi) e il 2,7% (Estonia); in Germania, l’1,2% degli incidenti è stato causato dall’addormentamento al volante. I fattori di rischio per gli incidenti legati alla sonnolenza tra gli automobilisti erano il sesso maschile (OR 1,79; 1,61-2,00), il numero di chilometri percorsi [10.000-19.999 km: OR 1,36; 1,16-1,58; ≥20.000 km: OR 2,02; 1,74-2,35]. Altri fattori di rischio erano la gravità dell’OSAS (misurata dall’AHI) e un punteggio Epworth elevato ESS ≥10 (42% degli automobilisti). [59,60]L e figure 6A-D mostrano i fattori di rischio menzionati e il rischio di incidente associato.

Il fatto che quasi il 90% dei conducenti non abbia reagito adeguatamente (ad esempio, pausa, aria fresca, caffè, pisolino) alla sonnolenza che ha notato (35% pronunciata, 49,1% moderata) è incomprensibile (Fig. 7). In termini di tipo di veicolo, il 90% degli incidenti ha coinvolto autovetture e il 56% si è verificato in autostrada. La Tabella 3 mostra i motivi che hanno causato gli incidenti legati alla sonnolenza. [59,60]I motivi principali sono stati la scarsa qualità del sonno la notte precedente l’incidente e, in generale, la scarsa qualità del sonno.

La direttiva UE

I risultati della campagna bus dell’UE sono stati presentati al Parlamento europeo nell’ottobre 2013. [61]Insieme al “Consiglio sulle patenti di guida”, nel luglio 2014 è stata emanata una direttiva. I contenuti della direttiva sono riassunti di seguito.

Si nota che,

… che l’OSAS è uno dei maggiori fattori di rischio per causare un incidente e che questo

… non può più essere ignorata in vista del rilascio uniforme delle patenti di guida nell’UE (articolo 1, paragrafo 2).

La direttiva definisce anche una classificazione di gravità dell’OSAS:

>
> – OSAS moderatamente grave: AHI 15-29/h – OSAS grave: AHI ≥30/h

in ogni caso in relazione all’eccessiva “sonnolenza diurna” (Articolo 11, paragrafo 2). Va notato che il medico sonnologo avrebbe preferito il termine “sonnolenza diurna” (vedere le spiegazioni precedenti per la definizione) invece del termine “sonnolenza diurna”.

La direttiva si sofferma poi sul trattamento dei conducenti sospettati di avere l’OSAS. L’articolo 11, paragrafo 3, prevede quanto segue:

I candidati o i conducenti con sospetta OSAS moderata o grave devono

• ottenere un certificato medico (da un’autorità medica riconosciuta) e presentarlo prima del rilascio o del rinnovo della patente di guida. In caso contrario, potrebbe essere necessario sconsigliare la guida fino a quando non sarà stata effettuata una diagnosi (Articolo 11, paragrafo 3).
• La direttiva invita inoltre gli Stati membri a redigere le leggi e i regolamenti derivanti dall’articolo 1, paragrafo 2, entro il 31 dicembre 2016.

Le linee guida per la valutazione sono state elaborate sulla base dei seguenti principi:

• Chi soffre di OSAS moderata o grave non è in grado di soddisfare i requisiti per la guida di un veicolo a motore in nessuno dei due gruppi.
• I candidati o i conducenti sospettati di avere un’OSAS moderata o grave devono sottoporsi a un esame da parte della disciplina specialistica pertinente, utilizzando una qualifica di medicina del sonno o di somnologia, prima del rilascio o del rinnovo della patente di guida. La procedura pratica specifica è scaglionata:

Fase 1: anamnesi medica

I seguenti fattori devono essere presi in considerazione:

• Attenzione disturbata, soprattutto in situazioni monotone (leggere, guardare la televisione, stare seduti in silenzio),
• Addormentamento o microsonno in situazioni monotone,
• Addormentamento involontario o compulsivo, anche in situazioni socialmente impegnative,
• questionari standardizzati.

Fase 2: Metodo di misurazione della sonnolenza/veglia diurna e della vigilanza

a) semplice allerta = la capacità di reagire rapidamente a un semplice stimolo di avvertimento

b) Vigilanza = mantenimento a lungo termine (almeno 30 minuti) dell’attenzione in condizioni ambientali monotone, ad esempio un lungo viaggio in autostrada, di notte, senza passeggeri,

c) attenzione sostenuta = mantenimento dell’attenzione a lungo termine (almeno 30 minuti) in condizioni ambientali non monotone, ad esempio viaggi più lunghi in ambienti affollati, traffico condiviso, passeggeri, osservazione di segnali stradali/semaforo, pedoni.

d) Attenzione divisa = elaborazione seriale e parallela delle informazioni; reazione a stimoli rilevanti provenienti da fonti di stimolo diverse, ad esempio passeggeri, conversazioni, traffico, semafori (vedere sotto per gli strumenti di test adatti all’attenzione).

Fase 3: esame di guida

Monotonia, almeno 30 minuti, presenza di un valutatore.

Per effettuare gli esami di cui alle lettere da a) a c) sono disponibili sia procedure di esame neurofisiologico (ad esempio, MSLT, test multiplo di latenza del sonno, MWT, pupillografia) che neuropsicologico con strumenti di prova e simulatori di guida corrispondenti (vedere le spiegazioni seguenti).

Valutazione dell’idoneità alla guida con sonnolenza diurna anormale misurabile (MATS) e OSAS con MATS

La valutazione dell’idoneità alla guida si basa sui risultati dei rispettivi test. risultati del test. Oltre ai risultati oggettivi dei test, l’impressione personale dell’esperto è una componente essenziale nella valutazione dell’idoneità alla guida.

L’idoneità alla guida viene data se: La sonnolenza viene trattata con successo e il risultato del test viene documentato da una nuova valutazione. In questo caso, tuttavia, sono necessari controlli regolari (Gruppo 1: A1, A2, B, BE, AM, L, T ogni 3 anni, Gruppo 2: C, C1, CE, C1E, D, D1, D1E, trasporto passeggeri annualmente).

L’idoneità alla guida non viene data nel caso di:

• ≥1 risultato evidente nel test di veglia/sonnolenza/vigilanza
• ≥2 risultati evidenti come parte del test di attenzione
• Sintomi clinici positivi e ≥2 risultati borderline (vigilanza o attenzione)

L’idoneità condizionata alla guida viene data se: [62] Il conducente da valutare indica una percezione consapevole della sonnolenza e dimostra un comportamento responsabile nel gestire la sonnolenza nel traffico stradale (ad esempio, interrompendo il viaggio, facendo una pausa).

Procedure di test neurofisiologici: Test di latenza multipla del sonno (MSLT) e test multiplo di veglia (MWT).

I metodi di esame neurofisiologico vengono utilizzati per esaminare l’attivazione nervosa centrale (livello di vigilanza o sonnolenza). Questo è il livello di attività, il livello di attività influenzato dal sistema nervoso autonomo e dalle fluttuazioni fisiologiche quotidiane. [63,64]Si distingue tra una componente “tonica” (= livello di vigilanza stabile per un periodo di tempo più lungo, non influenzabile coscientemente) e una componente “fasica” (= capacità di aumentare il livello di attività tonica per una reazione a uno stimolo di avvertimento).

Durante l’MSLT, il paziente si sdraia a letto in una stanza buia e gli viene chiesto di addormentarsi. Allo stesso tempo, vengono registrati un elettroencefalogramma (EEG), un elettrooculogramma (EOG) e un elettromiogramma (EMG). La procedura consiste in quattro o cinque sessioni, ciascuna della durata di 20 minuti a intervalli di due ore. [65,66]L’MSLT misura la latenza media di insorgenza del sonno (ESL) e la comparsa precoce delle cosiddette “SOREMP” (fasi REM di insorgenza del sonno) nei primi 15 minuti dopo l’addormentamento.

Nel test di veglia multipla, la stanza deve essere completamente oscurata e avere una singola fonte di luce debole, definita con precisione, dietro la testa del soggetto. La temperatura della stanza deve essere adatta al benessere del soggetto. La persona sottoposta al test deve sedersi appoggiata al letto con la testa sostenuta da un cuscino. All’inizio della misurazione, al soggetto viene chiesto di rimanere seduto, di tenere gli occhi aperti e di guardare in avanti, di rimanere sveglio il più a lungo possibile e di non tenersi sveglio con azioni come cantare, pizzicare o alzarsi. In questo test viene registrata anche l’architettura del sonno utilizzando EEG, EOG ed EMG. Il test viene eseguito in quattro sessioni secondo il protocollo di 40 minuti a intervalli di due ore. L’inizio del sonno è il primo periodo in cui vengono rilevati più di 15 secondi di sonno. Se non si verifica alcun sonno, la sessione termina dopo 40 minuti, altrimenti dopo un “sonno definito”, definito come tre epoche consecutive nella fase del sonno N1 o un’epoca in un’altra fase del sonno. [65,67]La latenza di insorgenza del sonno è definita come il tempo che intercorre fino all’insorgenza del sonno o 40 minuti se il sonno non si verifica. I risultati di questi test sono direttamente correlati al numero di incidenti.

In uno studio su 618 partecipanti della popolazione generale, i partecipanti sono stati suddivisi in tre gruppi in base alla loro latenza di insorgenza del sonno nell’MSLT, come segue: sonnolenza eccessiva (tempo di insorgenza del sonno 0,0-≤5 min, n=69), sonnolenza moderata (tempo di insorgenza del sonno 5,0-≤10,0 min, n=204) e latenza di insorgenza del sonno sveglio/attento (>20,0 min., n=345). È stato determinato il numero di incidenti negli ultimi 10 anni. C’era una chiara relazione tra la latenza di insorgenza del sonno e il tasso di incidenti. Questo era del 59,4% per i soggetti con sonnolenza eccessiva, del 52,9% per quelli con sonnolenza moderata e del 47,3% per quelli svegli o vigili. I soggetti con sonnolenza eccessiva avevano quindi un tasso di incidenti significativamente più alto rispetto a quelli con latenza di insorgenza del sonno normale. Lo stesso si può dimostrare per la percentuale di incidenti con lesioni gravi. Questa era significativamente più alta con l’eccessiva sonnolenza diurna rispetto alla normale latenza di insorgenza del sonno (4,3% contro 0,6%, p=0,002) (Fig. 8). [68].

Lo stesso vale per l’MWT, in cui si chiede al paziente/soggetto di rimanere sveglio il più a lungo possibile. In uno studio su 19 pazienti con ipersonnia di origine centrale (9 narcolessia, 9 ipersonnia idiopatica, 17 OSAS) e 19 soggetti sani, i pazienti con latenze di sonno MWT patologiche (0-19 min.) hanno avuto un numero significativamente maggiore di deviazioni di corsia (classico segno di sonnolenza al volante) nella simulazione di guida rispetto ai pazienti con latenze di sonno tra 20 e 33 min. o 34-40 min. <[69]o dei soggetti di controllo (p 0,001) (Fig. 9) .

Risultati comparabili sono stati trovati in uno studio del 2021. Lo studio ha esaminato 176 pazienti con disturbi del sonno (OSAS, ipersonnia idiopatica, narcolessia, sindrome delle gambe senza riposo, sonno non ristoratore). 74 pazienti hanno riferito un (quasi) incidente legato al sonno nell’anno precedente, mentre 102 pazienti hanno negato tale evento. Dei pazienti con un evento di (quasi) incidente, il 37,5% ha dichiarato di provare sonnolenza almeno una volta alla settimana durante la guida del veicolo a motore, mentre l’8,8% dei pazienti senza incidenti ha riferito questo sintomo. C’era una relazione significativa tra il rischio relativo di causare un (quasi) incidente e le latenze MWT. Per i pazienti con latenze di insorgenza del sonno tra 19 e 33 minuti, il rischio relativo era di 3,2 (1,5-6,8), p<0,0001. Per le latenze di insorgenza del sonno inferiori a 19 minuti, il rischio relativo era significativamente aumentato di un fattore di 5,5 (2,2-13,8), p=0,003 rispetto alle latenze di insorgenza del sonno superiori a 33 minuti. [70]significativamente aumentato.

Metodi di esame neuropsicologico

I metodi di esame neuropsicologico registrano le componenti dell’attenzione che sono rilevanti quando si guida un veicolo a motore. Queste includono: attenzione semplice, vigilanza, attenzione sostenuta e attenzione divisa.

I test di attenzione semplice (“vigilanza”) sono misure del tempo di reazione. Ciò significa che l’intervistato deve reagire immediatamente a uno stimolo semplice. Uno strumento di test adatto a questo scopo è il Vienna Test System (Fig. 10 + 11). >La vigilanza è il mantenimento a lungo termine (almeno 30 minuti) dell’attenzione in condizioni ambientali monotone. Il test di vigilanza VIGIL (Mackworth Clock) è adatto per testare la vigilanza ( Fig. 12 ). >L’attenzione sostenuta è il mantenimento a lungo termine (almeno 30 minuti) dell’attenzione in condizioni ambientali non monotone. La Figura 13 mostra un test per misurare l’attenzione sostenuta. L ‘attenzione divisa è l’elaborazione seriale e parallela delle informazioni. In queste procedure di test, la persona sottoposta al test deve reagire a stimoli rilevanti provenienti da fonti di stimolo diverse (visive, acustiche) (ad esempio, pulsanti e pedali) (Fig. 14).

Raccomandazioni dell’Assicurazione Sociale Infortuni tedesca (DGUV): Attività di guida, controllo e monitoraggio (ex G 25).

Fase 1: anamnesi medica

Fase 2: anamnesi estesa

1. Russa frequentemente (quasi ogni notte o più di 3 volte a settimana) o il suo partner lo segnala?
2. Ha delle interruzioni della respirazione o il suo partner le segnala?
3. Soffre di sonnolenza durante il giorno (le si chiudono gli occhi, si addormenta involontariamente?).
4. Si è mai addormentato al lavoro? Si è mai addormentato al volante?

Secondo le raccomandazioni della DGUV, i risultati della fase 2 vengono interpretati come segue:

• > ESS ^≥11& – urgente V.a. sonnolenza diurna patologica
• Domanda 3 o 4 con sì -> Sonnolenza diurna V.a.
• Domanda 1 e 2 con sì -> apnea notturna V.a.
• Se le risposte alle domande 3 e 4 sono “sì”, secondo la DGUV esiste la ^sonnolenza diurna V.a.^.

N ota degli autori: un punteggio ESS ≥10 indica già una sonnolenza patologica manifesta. $ Nota degli autori: Se alle domande 3 e 4 si risponde con “sì”, si tratta di sonnolenza diurna manifesta e patologica.

Fase 3: esami clinici

> In caso di disturbi del sonno legati alla respirazione con sonnolenza diurna identificata nell’anamnesi – ulteriore chiarimento medico del sonno. > In caso di ^{sonnolenza diurna§} senza disturbi del sonno legati alla respirazione – immediata ulteriore diagnosi specialistica.

§ Il termine “disturbi del sonno legati alla respirazione” è fuorviante^. Dovrebbe essere sostituita dall’espressione “disturbi respiratori legati al sonno”.

Fase 4: esame di follow-up

La procedura qui è la stessa del livello 1.

Prospettiva

Sebbene l’importanza della sonnolenza diurna in termini di causa di incidenti, alcuni dei quali catastrofici e con un numero significativo di vittime, sia nota da molto tempo, le misure adottate finora per prevenire gli incidenti, come descritto sopra, spesso non sembrano avere alcun effetto di vasta portata o a lungo termine. Molte campagne hanno cercato di sensibilizzare la popolazione su questo tema, ma i “dati concreti” sul tema “sonnolenza/OSAS e rischio di incidenti” mostrano, al contrario, nessun cambiamento o addirittura un aumento degli incidenti legati alla sonnolenza negli ultimi dieci anni.

Quindi, cosa possiamo fare per rendere la conoscenza di questo pericolo il più accessibile possibile a un gruppo più ampio? Tre fattori sono decisivi in questo caso. Questi sono: Prevenzione, educazione e sensibilizzazione.

Per quanto riguarda la prevenzione, sarebbe auspicabile che ogni nuovo candidato alla patente di guida o persona che richiede il rinnovo venga interrogato sulla sonnolenza alla guida di un veicolo. In questo caso, l’anamnesi personale può essere integrata da questionari standardizzati. [10,30] Per semplicità, tale intervista e/o la compilazione di un questionario standardizzato (ad esempio, Epworth Sleepiness Score o STOP-Bang) potrebbe avvenire, ad esempio, al momento della richiesta di patente o di rinnovo presso l’autorità stradale.

Se sulla base dell’interrogatorio vi sono indicazioni di sonnolenza, il medico di famiglia, ad esempio, dovrebbe organizzare un esame cosiddetto di “monitoraggio non di laboratorio” per verificare se l’OSAS può essere la causa e determinare l’ulteriore procedura (ad esempio, un esame di laboratorio del sonno). Al momento del rinnovo della patente di guida, il richiedente dovrebbe essere interrogato nuovamente sulla sonnolenza e, se necessario, dovrebbe essere eseguita la procedura descritta.

Il secondo fattore chiave che può aiutare a prevenire gli incidenti causati dalla sonnolenza alla guida è l’educazione. Le scuole guida, ad esempio, potrebbero implementare un modulo intitolato “Sonnolenza al volante – cosa fare?” nella parte teorica del programma di formazione.

In definitiva, però, anche la polizia e i periti devono essere più consapevoli della sonnolenza come causa degli incidenti. Le situazioni in cui la sonnolenza dovrebbe essere considerata come causa quando si registrano gli incidenti sono i tamponamenti, gli incidenti che comportano il superamento della corsia, gli incidenti in condizioni ambientali monotone, gli incidenti notturni, gli incidenti senza passeggero e gli incidenti in cui non sono evidenti reazioni di evitamento (come le corsie di frenata o le manovre evasive) [4]. La polizia, che registra l’incidente, è la principale responsabile di questo aspetto. Anche in questo caso, un modulo su “sonnolenza e incidenti”, idealmente presentato da un medico del sonno o del traffico, potrebbe essere integrato nel programma di formazione.

Messaggi da portare a casa

• La sonnolenza alla guida è la causa principale degli incidenti. Questo vale sia per gli autisti professionisti che per gli automobilisti.
• La sindrome da apnea ostruttiva del sonno è la causa più comune di sonnolenza al volante. Nonostante le numerose campagne sul tema della “guida sonnolenta”, le statistiche mostrano un nuovo aumento degli incidenti causati dalla sonnolenza dal 2014, almeno in Germania, dopo un calo temporaneo.
• La campagna bus dell’UE ha avuto l’influenza più significativa sulla direttiva UE in materia di rilascio o rinnovo della patente di guida per i candidati con sonnolenza o sindrome da apnea ostruttiva del sonno. Le istruzioni della direttiva europea sono state implementate in tutti i Paesi dell’UE entro la fine del 2016.

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