I criteri per la stratificazione del rischio cardiovascolare definiti nelle attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) costituiscono la base per il calcolo di un punteggio di rischio individuale. Il colesterolo non-HDL è altamente associato al rischio a lungo termine di aterosclerosi, come dimostrano i nuovi dati. Il monitoraggio e l’intervento precoce sono fondamentali.
I termini “aterosclerosi” e “arteriosclerosi” sono spesso usati come sinonimi nell’uso clinico, anche se non è del tutto corretto. Arteriosclerosi è un termine collettivo per vari cambiamenti patologici che causano un ispessimento e una perdita di elasticità della parete arteriosa. L’aterosclerosi è il sottotipo più comune e clinicamente significativo, in quanto la malattia coronarica e la malattia cerebrovascolare sono possibili esiti. Le caratteristiche dell’aterosclerosi sono le placche aterosclerotiche – una lesione vascolare composta da lipidi, cellule infiammatorie e muscolari lisce e una matrice di tessuto connettivo, che può contenere trombi in vari stadi di organizzazione e depositi di calcio. L’arteriolosclerosi e la calcificazione media primaria di tipo Mönckeberg sono rappresentanti dell’arteriosclerosi non aromatica.
Nuove prove sul fattore di rischio ipercolisterinemia
Un recente studio pubblicato sulla rivista The Lancet dimostra che il colesterolo non-HDL (VLDL*, IDL**, LDL†) è altamente associato al rischio a lungo termine di aterosclerosi [1]. Ciò sottolinea l’importanza del monitoraggio dei rischi e delle misure di intervento il più precocemente possibile. Sulla base del Multinational Cardiovascular Risk Consortium, sono stati analizzati i dati di 524.444 persone senza malattie cardiovascolari manifeste al basale. L’endpoint primario combinato della malattia aterosclerotica è stato definito come il verificarsi di un evento CHD o di un ictus ischemico. Un’analisi della curva di incidenza mostra che il tasso di eventi cardiovascolari aumenta progressivamente entro 30 anni a seconda del colesterolo non-HDL (nelle donne: dal 7,7% per il colesterolo non-HDL <2,6 mmol/L al 33,7% per ≥5,7 mmol/L; negli uomini: dal 12,8% al 43,6%; p<0,0001). Ha anche dimostrato che una riduzione del 50% del colesterolo non-HDL era associata a un rischio ridotto di un evento cardiovascolare all’età di 75 anni, con un’entità della riduzione del rischio maggiore quanto più precocemente si potevano ridurre i livelli di colesterolo.
Le malattie cardiovascolari sono la seconda causa di morte in Svizzera dopo il cancro [2]. Il colesterolo LDL (LDL-C) è uno dei fattori di rischio più importanti, per cui non solo il livello di LDL-C, ma anche la durata dell’esposizione gioca un ruolo. L’ipercolesterolemia congenita è associata a un rischio maggiore rispetto a una forma acquisita successivamente. Pertanto, è stato introdotto il termine anni di colesterolo LDL in analogia con gli “anni di pacchetto” per i fumatori [3]. Al contrario, il “colesterolo buono” HDL si correla negativamente con l’incidenza dell’aterosclerosi [6], il che è attribuito, tra l’altro, alle proprietà antiossidanti e antinfiammatorie che contribuiscono al mantenimento dell’omeostasi endoteliale.
Più basso è l’LDL-C, meglio è
Secondo il Gruppo di lavoro svizzero sui lipidi e l’aterosclerosi (AGLA), attualmente non esiste un limite inferiore di concentrazione di LDL-C al di sotto del quale il rischio cardiovascolare non diminuisca ulteriormente. Non solo è utile mantenere il colesterolo LDL il più basso possibile, ma anche abbassarlo il più presto possibile. Nelle attuali linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) [4], si attribuisce grande importanza anche a una riduzione consistente delle LDL-C. La stratificazione del rischio basata su una stima del rischio cardiovascolare complessivo e del numero e della gravità dei fattori di rischio costituisce la base per raccomandazioni concrete di intervento. Nelle linee guida ESC aggiornate pubblicate nel 2019, tra le altre cose, sono stati modificati i criteri relativi all’LDL-C (Tab. 1) . Il Gruppo di Lavoro Lipidi e Aterosclerosi (AGLA) fornisce un algoritmo appositamente adattato alla Svizzera per stimare il rischio cardiovascolare complessivo [3]. Il Calcolatore di rischio AGLA fornisce una valutazione semplice del rischio complessivo ed è disponibile sia in versione “carta-matita” che online www.agla.ch/de/.
calcolatore-e-strumenti/agla-calcolatore-rischio [3]. Le persone fino a 75 anni di età possono usarlo per calcolare il rischio concreto di subire un evento cardiovascolare fatale o non fatale nei prossimi 10 anni. Le raccomandazioni dell’AGLA si basano sulle linee guida internazionali (in particolare l’ESC) e sull’evidenza empirica degli studi randomizzati. È un equivalente dell’ESC-SCORE (“Systematic Coronary Risk Estimation”) [3,4]. A differenza dell’ESC-SCORE, lo strumento online AGLA prende in considerazione non solo i dati di mortalità, ma anche gli infarti miocardici non fatali [5].
* VLDL = lipoproteine a densità molto bassa
** IDL = lipoproteine a densità intermedia
† LDL = lipoproteine a bassa densità
# HDL=Lipoproteine ad alta densità
Letteratura:
- Brunner FJ, et al: Applicazione del colesterolo non-HDL per la stratificazione del rischio cardiovascolare basata sulla popolazione: risultati del Multinational Cardiovascular Risk Consortium. The Lancet 2019 (10215); 394: 2173-2183.
- UST: Ufficio federale di statistica, www.bfs.admin.ch
- AGLA: Gruppo di lavoro Lipidi e Aterosclerosi della Società Svizzera di Cardiologia (SGK), https://www.agla.ch
- ESC: Società Europea di Cardiologia: Linee guida ESC 2019 Dislipidemia (gestione). Linee guida di pratica clinica ESC. www.escardio.org/Guidelines
- Riesen WF, et al: Nuove linee guida ESC/EAS sulla dislipidemia: una revisione commentata dall’AGLA. Swiss Medical Forum, Rivista online, 06.01.2020, https://medicalforum.ch
- Ossoli A: Le HDL disfunzionali come bersaglio terapeutico per la prevenzione dell’aterosclerosi. Current Medicinal Chemistry 2019; 26(9): 1610-1630.
PRATICA GP 2020; 15(6): 46
