Il complesso vitaminico B nella nutrizione enterale e parenterale

La Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN) è un’organizzazione ombrello confederativa di numerose società professionali nazionali nel campo della medicina nutrizionale. L’anno scorso è stata pubblicata una nuova linea guida sui micronutrienti nel contesto della nutrizione clinica. Tra le altre cose, contiene numerose raccomandazioni per il chiarimento e l’integrazione delle vitamine B.

La malnutrizione e la sottonutrizione possono favorire la progressione delle malattie. Oltre all’apporto di macronutrienti, è importante anche garantire un apporto sufficiente di micronutrienti [1]. La linea guida ESPEN, pubblicata lo scorso anno, fornisce raccomandazioni pratiche per aiutare i medici a identificare i pazienti a rischio di carenze (Tabella 1) e a fornire loro un’integrazione nel contesto della nutrizione enterale (alimentazione orale o tramite sondino) o parenterale (infusione diretta di soluzioni nutritive a piccole molecole nel flusso sanguigno). Oltre a consigli utili sui fattori di rischio per la carenza di micronutrienti e sulle misure di screening, vengono fornite anche raccomandazioni specifiche sul dosaggio dell’integrazione. Di seguito, vengono discussi alcuni punti importanti sulle vitamine del complesso B trattati nella linea guida [2].

Tiamina (vitamina B1)

La tiamina è una vitamina idrosolubile, essenziale per il metabolismo dei carboidrati e dell’energia [3].

In chi è utile determinare lo stato della tiamina?

• La tiamina può essere determinata negli eritrociti o nel sangue intero:
• Pazienti con sospetta carenza associata a cardiomiopatia e trattamento diuretico prolungato
• I pazienti che si sottopongono a una valutazione nutrizionale nell’ambito di una dieta medica prolungata e dopo un intervento di chirurgia bariatrica
• Sindrome da rialimentazione
• Encefalopatia

Lo stato della tiamina viene valutato misurando la tiamina difosfato (ThDP) negli eritrociti o nel sangue intero. Se non è possibile determinare la ThDP negli eritrociti o nel sangue intero, si può prendere in considerazione la misurazione della transketolasi eritrocitaria e la sua attivazione da parte della tiamina.

Quando è necessario somministrare quantità aggiuntive?

Per i pazienti ricoverati nel reparto di emergenza o nell’unità di terapia intensiva, la linea guida raccomanda la somministrazione di tiamina (100-300 mg/die per via endovenosa) dal ricovero per 3-4 giorni. Nei pazienti ricoverati in reparto che si sospetta abbiano ridotto l’assunzione di cibo nei giorni precedenti o abbiano un elevato consumo di alcol, si deve somministrare tiamina (100-300 mg/giorno) per via orale o come infusione.

Come si possono somministrare quantità aggiuntive?

Poiché la tiamina è ben assorbita (tranne che nella gastrite da alcol), si può somministrare un’integrazione orale, enterale o endovenosa. Tuttavia, data la gravità dei sintomi di carenza acuta, la somministrazione endovenosa di 3 x 100-300 mg al giorno è più efficace.

Riboflavina (vitamina B2)

La riboflavina è coinvolta nelle reazioni redox e nelle funzioni antiossidanti, nel metabolismo di altre vitamine B (niacina, B6, B12 e folato) e nella produzione di energia. La riboflavina è necessaria anche per la normale produzione di anticorpi e ha diversi effetti immunomodulatori [5]. La carenza nutrizionale acuta è rara, a meno che la riboflavina non sia inclusa nella formulazione dei micronutrienti o nel trattamento dei pazienti ad alto rischio (Tabella 1) . È importante ricordare che la carenza di riboflavina è spesso accompagnata da carenze di piridossina, folato e niacina.

In chi è utile la determinazione dello stato della riboflavina?

La determinazione dello stato della riboflavina può essere necessaria se c’è un sospetto clinicamente giustificato della presenza di una possibile carenza. Lo stato della riboflavina può essere determinato dall’attività della glutatione reduttasi nell’emocromo. La determinazione della concentrazione di flavina adenina dinucleotide è un altro metodo validato per la determinazione della riboflavina, soprattutto nel contesto dell’infiammazione. L’interesse attuale si concentra sul ruolo della riboflavina nel determinare le concentrazioni di omocisteina circolante, in particolare nei pazienti con polimorfismi nel gene MTHFR come fattore di rischio per l’ipertensione e le malattie cardiovascolari [6,7]. Studi randomizzati su ipertesi (con e senza malattie cardiovascolari evidenti) omozigoti per il genotipo MTHFR 677 TT mostrano che un’integrazione mirata di riboflavina (1,6 mg/die) abbassa la pressione arteriosa sistolica indipendentemente dai farmaci antipertensivi [8–11]. Ci sono anche prove che l’integrazione di riboflavina ad alto dosaggio (400 mg) può essere utile nella profilassi dell’emicrania [12].

La nutrizione enterale deve fornire almeno 1,2 mg di riboflavina al giorno in 1500 kcal. Nella carenza acuta, la riboflavina viene somministrata per via orale con un dosaggio di 5-10 mg al giorno fino al recupero. La nutrizione parenterale dovrebbe contenere 3,6-5 mg di riboflavina al giorno.

Quando devono essere somministrate quantità aggiuntive?

Possono essere somministrate quantità aggiuntive di riboflavina nei seguenti casi:

• Carenza clinica sospetta o accertata
• Pazienti a rischio di carenza
• Nei pazienti con una carenza di altre vitamine del complesso B
• nei pazienti con deficit di mioadenilato deaminasi, poiché alcuni di essi sono sensibili a questo cofattore.

Come si possono somministrare quantità aggiuntive?

In caso di carenza, si possono assumere 5-10 mg/giorno di riboflavina per via orale. La carenza clinica di riboflavina può richiedere la somministrazione endovenosa di 160 mg di riboflavina per quattro giorni. Nei pazienti con deficit di acil-CoA deidrogenasi multipla (MADD), la riboflavina può essere somministrata in dosi di 50-200 mg/die.

Niacina (vitamina B3)

Niacina è un termine collettivo per acido nicotinico e nicotinamide. Tutti i tessuti dell’organismo convertono la niacina ingerita nella sua forma metabolicamente attiva più importante, il coenzima nicotinamide adenina dinucleotide (NAD). Più di 400 enzimi hanno bisogno di NAD per catalizzare le reazioni nel corpo.

In chi è utile la determinazione dello stato della niacina?

In caso di sintomi clinici come diarrea, dermatite e demenza (malattia della pellagra), si può misurare il livello di NAD nel sangue o nei tessuti. In alternativa, con un campione di sangue conservato, si può aspettare di vedere gli effetti degli integratori di niacina sui sintomi. Il DNAD nel sangue o nei tessuti può essere utilizzato come misura dello stato della niacina.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

Possono essere necessarie dosi più elevate se si sospetta una carenza di niacina a causa di una storia clinica ad alto rischio e/o della presenza di segni o sintomi. La somministrazione orale/enterica deve essere effettuata sempre quando il tratto gastrointestinale è funzionale. Nei casi di malassorbimento e di intestino corto, si può scegliere la via parenterale.

Acido pantotenico (vitamina B5)

L’acido pantotenico è un componente del coenzima A (CoA) e della proteina portatrice di acile (ACP) ed è quindi coinvolto in numerosi processi biochimici della respirazione ossidativa, del metabolismo lipidico, della sintesi degli steroidi, delle molecole acetilate (aminoacidi, carboidrati) e delle prostaglandine [14].

Per chi è utile la determinazione dello stato dell’acido pantotenico?

La linea guida raccomanda di determinare l’acido pantotenico nel sangue. Una possibile carenza di acido pantotenico deve essere presa in considerazione nei pazienti con sintomi neurologici. Esistono prove di associazioni con la malattia di Huntington e il morbo di Alzheimer.

La nutrizione enterale deve fornire almeno 5 mg di acido pantotenico al giorno con un apporto di 1500 kcal. La nutrizione parenterale deve fornire almeno 15 mg di acido pantotenico al giorno.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

Nel contesto di sintomi neurologici atipici, si può somministrare acido pantotenico aggiuntivo insieme ad altre vitamine B.

Piridossina (vitamina B6)

Il nome vitamina B6 si riferisce a un gruppo di sei composti piridinici idrosolubili (vitamine B6) che comprendono piridossina, piridossamina, piridossale e le rispettive forme fosforilate [15]. La forma biologicamente attiva della vitamina B6 è il piridossal fosfato, che funge da coenzima per oltre 160 reazioni enzimatiche. Queste reazioni comprendono la transaminazione, la racemizzazione, la decarbossilazione e la scissione aldolica, che influiscono sul metabolismo dei carboidrati, delle proteine e dei lipidi [15]. La funzione più importante della vitamina B6 attiva e fosforilata nella cellula è legata sia alla biosintesi che alla degradazione degli aminoacidi ed è centrale nelle reazioni di transaminazione [16]. Altre funzioni includono la gluconeogenesi (tramite la glicogeno fosforilasi), il legame con i recettori steroidei, la sintesi dei neurotrasmettitori e la biosintesi dell’ema.

In chi è utile la determinazione dello stato della pirodixina?

Se c’è un’evidenza di carenza di piridossina, lo stato della vitamina B6 può essere determinato misurando i livelli plasmatici di piridossal fosfato (PLP). Nei pazienti critici o nei casi di infiammazione, la PLP deve essere misurata negli eritrociti.

La nutrizione enterale deve fornire almeno 1,5 mg di piridossina al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale dovrebbe fornire 4-6 mg di piridossina al giorno.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

Nel contesto di un’overdose di isoniazide o di un avvelenamento da glicole, una dose elevata di piridossina dovrebbe far parte della terapia.

Biotina (vitamina B7)

La biotina si trova in tutte le cellule del corpo umano. Svolge un ruolo importante nel metabolismo degli acidi grassi, del glucosio e degli aminoacidi, in quanto è un cofattore per cinque carbossilasi che sono fondamentali per il loro metabolismo [17,18]. La biotina è anche un regolatore dell’espressione genica e influenza le funzioni delle cellule T e delle cellule natural killer del sistema immunitario adattativo [16]. Livelli sufficienti di biotina sono essenziali anche per il normale sviluppo fetale.

In chi è utile determinare lo stato della biotina?

Le condizioni che aumentano il rischio di sviluppare una carenza di biotina includono il consumo di alcol, il malassorbimento nel contesto della malattia infiammatoria intestinale, la sindrome dell’intestino irritabile, la celiachia, la malnutrizione grave, il fumo e la gravidanza. L’uso a lungo termine di antibiotici può distruggere i microrganismi che producono biotina. Inoltre, i risultati di alcuni studi suggeriscono una carenza di biotina associata alla mancanza di integrazione nei pazienti alimentati per via parenterale e vi sono prove che l’uso a lungo termine di anticonvulsivanti è associato a un assorbimento più scarso e a un maggiore fabbisogno di biotina [2].

Lo stato della biotina può essere ottenuto in presenza di sintomi clinici che suggeriscono una carenza di biotina (ad esempio, dermatite, perdita di capelli o sintomi neurologici) e di un’anamnesi che suggerisce un’assunzione inadeguata. Lo stato della biotina è determinato dalla misurazione diretta della biotina nel sangue e nelle urine e deve essere integrato dalla determinazione dell’attività della biotinidinasi.

Nella nutrizione enterale, devono essere forniti almeno 30 μg di biotina al giorno in 1500 kcal. Per la nutrizione parenterale, gli integratori vitaminici devono fornire 60 μg di biotina al giorno.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

Le madri che allattano dovrebbero ricevere un apporto orale di almeno 35 μg di biotina al giorno. L’integrazione può essere necessaria anche nei pazienti in terapia sostitutiva renale. Ulteriori quantità di biotina possono essere somministrate per via orale, enterale o endovenosa, a seconda della funzione intestinale.

Folato e acido folico (vitamina B9)

Folato è un termine generico che si riferisce a una famiglia di molecole che variano in base al loro stato di ossidazione, alla natura chimica delle unità C1 e alla lunghezza della catena laterale del glutammato [20].

In chi è utile determinare lo stato della vitamina B9?

Nei pazienti con anemia macrocitica o a rischio di malnutrizione, lo stato dell’acido folico deve essere misurato almeno una volta durante la valutazione iniziale e ripetuto entro tre mesi dall’integrazione per verificare la normalizzazione. L’acido folico e la B12 vengono solitamente misurati entrambi quando si esegue il test dell’anemia. Per le malattie che notoriamente aumentano la necessità di acido folico, lo stato dell’acido folico può essere misurato ogni 3 mesi fino alla stabilizzazione e poi una volta all’anno.

Lo stato dell’acido folico deve essere determinato nel plasma o nel siero (stato a breve termine) o negli eritrociti (stato a lungo termine) utilizzando un metodo validato rispetto al test microbiologico. Il metodo gold standard per la misurazione dei folati è il test microbiologico con L. rhamnosus. L’analisi simultanea dell’omocisteina migliora l’interpretazione delle misure di laboratorio. Il livello A è supportato da prove biochimiche.

La nutrizione enterale dovrebbe fornire 330-400 μg di Folato Equivalente Dietetico (DFE) al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale dovrebbe fornire 400-600 μg di acido folico al giorno.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

In caso di carenza alimentare o di emodialisi cronica, si possono somministrare per via orale 1-5 mg di acido folico al giorno. In caso di carenza, la somministrazione orale deve essere effettuata per quattro mesi, o fino a quando la causa della carenza non viene corretta. Quando i sintomi clinici si sono risolti e i valori ematici si sono normalizzati, si deve somministrare una dose di mantenimento, ossia circa 330 μg DFE (equivalente di folato nella dieta) per gli adulti e 600 μg DFE per le donne in gravidanza e in allattamento, al giorno.

Nei pazienti in emodialisi cronica con iperomocisteinemia, possono essere necessarie quantità maggiori per periodi più lunghi: 5 mg o più di acido folico al giorno nei pazienti non diabetici e 15 mg al giorno nei pazienti diabetici [21,22].

Per prevenire i difetti del tubo neurale, le donne in età fertile o che non assumono contraccettivi orali e che vivono in Paesi in cui gli alimenti di base non sono fortificati con acido folico, dovrebbero assumere integratori di acido folico (400 μg/giorno) periconcezione/in età fertile. Si raccomanda di assumere quantità aggiuntive di acido folico per via orale. In caso di inefficacia del trattamento orale o di intolleranza, l’acido folico (0,1 mg/giorno) può essere somministrato in alternativa per via sottocutanea, endovenosa o per infusione.

Cobalamina (vitamina B12)

La vitamina B12 (cobalamina) è un micronutriente idrosolubile essenziale sintetizzato da funghi e microrganismi e nello stomaco dei ruminanti a seconda del contenuto di cobalto del terreno [23].

In chi è utile determinare lo stato della cobalamina?

La carenza di cobalamina deve essere esclusa in tutti i pazienti che presentano anemia o macrocitosi isolata e ai quali sono state diagnosticate polineuropatie, malattie neurodegenerative o psicosi. In tutti i pazienti a rischio o in trattamento con cobalamina, l’adeguatezza dell’assunzione deve essere rivista almeno annualmente in base alla scomparsa dei sintomi clinici e ai marcatori di laboratorio disponibili.

I pazienti adulti a rischio o sospetti di carenza di cobalamina dovrebbero essere sottoposti a screening con la combinazione di almeno due biomarcatori (olotranscobalamina, acido metilmalonico), con la cobalamina sierica come surrogato. I pazienti con malattie autoimmuni o con glossite, anemia e neuropatia devono essere sottoposti a screening per l’anemia perniciosa in presenza di anticorpi anti-fattore intrinseco, indipendentemente dai livelli di cobalamina.

La nutrizione enterale deve fornire almeno 2,5 μg di cianocobalamina al giorno in 1500 kcal. La nutrizione parenterale deve fornire almeno 5 μg di cianocobalamina al giorno.

Quando e come devono essere somministrate le quantità aggiuntive?

Per le madri che allattano, si raccomanda un’assunzione orale di almeno 2,8 μg di cianocobalamina al giorno. I pazienti con assorbimento ridotto di cobalamina devono ricevere integratori per tutta la vita, sotto forma di una dose giornaliera di 350 μg di cobalamina o di un’iniezione IM di 1000-2000 μg di cobalamina ogni 1-3 mesi. La somministrazione intranasale e sublinguale sono vie alternative [19].

Nei casi di sintomi clinici acuti di carenza, di anticorpi contro il fattore intrinseco, di una storia di gastrectomia totale o di malattia malassorbitiva continua, la somministrazione deve avvenire per infusione, iniziando con dosi elevate di 1000 μg di cobalamina a giorni alterni per quindici giorni (o quotidianamente per cinque giorni).

Il trattamento deve essere continuato almeno due volte al mese fino alla scomparsa di tutti i sintomi clinici e/o dei fattori eziopatogenetici (compresa la macrocitosi). Il monitoraggio del potassio nel sangue deve essere effettuato come parte della terapia di saturazione.

Letteratura:

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2. Berger MM, et al: Linea guida ESPEN sui micronutrienti. Clin Nutr 2022; 41(6): 1357-1424.
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12. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M: Efficacia della riboflavina ad alto dosaggio nella profilassi dell’emicrania. Uno studio controllato randomizzato. Neurologia 1998; 50: 466e70
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PRATICA GP 2023; 18(4): 15-19