Nei bambini, come negli adulti, le ferite guariscono in fasi diverse. La guarigione della ferita tende ad essere più rapida e con meno complicazioni, soprattutto nel bambino più piccolo. I fibroblasti sono disponibili più rapidamente e il tessuto di granulazione viene prodotto più velocemente. I bambini hanno meno tessuto adiposo sottocutaneo e quindi meno “spazio morto”, che si pensa abbia un ruolo nello sviluppo delle infezioni. In generale, i bambini hanno un sistema vascolare funzionante e soffrono di comorbidità diverse rispetto agli adulti. Questi fattori contribuiscono al fatto che le ferite in pediatria di solito guariscono in primo luogo (sanatio per primam intentionem).
Le seguenti informazioni e raccomandazioni sono state tratte dalle linee guida delle cliniche pediatriche dell’Inselspital di Berna e adattate per essere utilizzate nella pratica.
I fattori di sviluppo giocano un ruolo importante nello sviluppo delle ferite acute nei bambini. Nella pelle immatura del neonato prematuro, ad esempio, la semplice rimozione di un cerotto è sufficiente a provocare una lacerazione epidermica a causa dell’insufficiente adesione degli strati cutanei. La pelle dell’area del pannolino del bambino è soggetta a dermatite da pannolino, erosione e ulcerazione. Con l’avanzare dell’età, i bambini acquisiscono ferite traumatologiche (abrasioni, pellicine, tagli, punture, morsi, lacerazioni o lesioni termiche). La ferita chirurgica come ferita iatrogena rappresenta un altro tipo di ferita in pediatria.
Si parla di ferita cronica se non c’è tendenza alla guarigione entro due o tre settimane, nonostante il trattamento locale causale e appropriato.
La gestione delle ferite in età pediatrica differisce in alcuni aspetti dall’approccio degli adulti. Gli studi sui prodotti per il trattamento delle ferite sono stati condotti principalmente sugli adulti, quindi gli ingredienti dei prodotti devono essere esaminati criticamente prima dell’uso nei bambini. Spesso le medicazioni progettate per gli adulti devono essere tagliate nella misura corretta e i dosaggi dei prodotti topici adattati prima dell’uso in pediatria. I bendaggi devono essere applicati in modo che si aggrappino al bambino in movimento e non possano essere rimossi. Inoltre, la prevenzione e il trattamento del dolore, dell’ansia e dello stress dovrebbero avere una priorità particolarmente alta nella cura delle ferite.
Principi generali della cura delle ferite
L’obiettivo del trattamento delle ferite è la loro guarigione. Comprende il trattamento dei fattori causali (ad esempio, pressione, attrito, ecc.) o inibitori della guarigione di una ferita, come le infezioni, un ambiente di umidità sfavorevole (Tab. 1), la necrosi, la carenza di zinco, la malnutrizione, ecc. e il trattamento locale della ferita.
La guarigione delle ferite superficiali (ad esempio, vesciche e abrasioni) avviene attraverso la rigenerazione dell’epidermide e non lascia tessuto cicatriziale. La copertura della ferita è solitamente necessaria solo per un breve periodo di tempo.
La gestione delle ferite a guarigione secondaria (ferite acute e croniche) è più complessa. Il trattamento deve essere adattato alla rispettiva fase di guarigione della ferita (tab. 2).
Il concetto TIME (Tab. 3) mostra le misure generali nell’ambito della preparazione del letto della ferita che ottimizzano la guarigione della ferita.
Cura primaria delle ferite in generale
Le ferite traumatiche acute vengono solitamente trattate nelle seguenti fasi:
- Analgesia (Tab. 4 e 5)
- Pulizia e disinfezione delle ferite (Tab. 6)
- Emostasi
- Esplorazione
- Debridement del tessuto avitale
- Chiusura della ferita
- Medicazione della ferita
Analgesia
Il trattamento del dolore è particolarmente importante nell’infanzia e dovrebbe essere effettuato precocemente. Quando possibile, gli analgesici locali sono preferibili a quelli sistemici. Oltre ai farmaci, spesso è molto utile distrarre il bambino attraverso il gioco. Talvolta, tuttavia, l’analgesia deve essere integrata con la sedazione per la cura della ferita.
Analgesici locali
Oltre all’anestesia classica per infiltrazione (tab. 5 ) Oggi sono disponibili anche gel (LET gel, principi attivi: lidocaina, epinefrina, tetracaina), con i quali spesso è possibile ottenere un’anestesia sufficiente nelle ferite superficiali mediante applicazione topica, in modo che la puntura non sia più necessaria o sia significativamente meno dolorosa. A causa della componente epinefrina, non deve essere utilizzato nella zona dell’acra. Il tempo di esposizione è di almeno 20 minuti. L’effetto superficiale può essere stimato dalla decolorazione della pelle dovuta alla vasocostrizione.
Materiale del filo
Il materiale del filo deve essere adattato all’età e alla situazione della ferita. Se la stabilità della cucitura è la preoccupazione principale, si utilizza un filo più resistente. Se l’attenzione è rivolta all’estetica, si può utilizzare un filo più sottile (tab. 7).
Le suture monofilamento, non riassorbibili, sono molto adatte per suturare le ferite acute. Le suture assorbibili a treccia vengono utilizzate nell’area della ferita mucosa e sottocutanea e non devono essere rimosse. Se c’è un alto rischio di infezione, le suture a treccia non devono essere utilizzate, perché il loro effetto di traspirazione può attirare i germi nella ferita. Le suture riassorbibili scatenano una reazione infiammatoria durante il loro assorbimento, che può essere evidenziata da un arrossamento circoscritto e non deve essere confusa con un’infezione.
Chiusura della ferita
La maggior parte delle ferite viene suturata, ma in situazioni particolari possono essere trattate anche con i carrelli elevatori. Per le ferite superficiali senza tensioni importanti, sanguinamento e rischio di infezione, è possibile anche la chiusura della ferita con adesivi cutanei. Le ferite infette o ad alto rischio di infezione a causa di cavità della ferita, tessuto contuso o ematomi sottostanti, non devono essere chiuse completamente. Se questo è necessario, inizialmente si deve inserire un drenaggio. A seconda delle dimensioni della ferita, si può utilizzare un drenaggio della ferita o un piccolo lembo di plastica.
Medicazione della ferita
Nel trattamento delle ferite pediatriche, le ferite primarie in via di guarigione, con bordi adattati, e le piccole ferite minori vengono medicate a secco. Le medicazioni moderne o umide vengono utilizzate per le ferite con guarigione secondaria. Una medicazione consiste in una medicazione primaria da sola o in combinazione con una medicazione secondaria. La medicazione primaria è a diretto contatto con la ferita. La medicazione secondaria viene utilizzata per assorbire ulteriormente l’essudato e/o per fissare la medicazione primaria. Quando applica la medicazione, si assicuri che la medicazione primaria sia sempre a contatto con il letto della ferita. Per le ferite al di sotto del livello cutaneo o per le cavità della ferita +/- formazione di tasche, vengono utilizzati dei riempitivi per ferite (ad esempio, gel per ferite, idrofibra, alginato). I riempitivi per ferite vengono posizionati in modo lasco nella cavità della ferita.
Protezione antitetanica
Tutte le ferite potenzialmente contaminate devono essere considerate per la protezione antitetanica e, se necessario, deve essere somministrata una dose di richiamo entro 24 ore dal trauma.
I dettagli in merito sono riportati nell’attuale piano di vaccinazione svizzero dell’Ufficio federale della sanità pubblica all’indirizzo www.bag.admin.ch (Tab. 8).
Rimozione del filo
Anche la rimozione della sutura, come la scelta del materiale di sutura, viene effettuata tenendo conto dell’età, della stabilità della ferita e dell’estetica (Tabella 9).
Cura delle cuciture
Doccia e bagno: La doccia è possibile per le ferite secche a partire dal terzo giorno dopo la cura della ferita. Il bagno è solitamente consigliato solo dopo la rimozione del filo.
Sollievo dal drenaggio: si possono usare cerotti e veli adesivi per togliere la tensione dalla sutura e favorire così la guarigione della ferita nei primi uno o due mesi.
Protezione solare: la cicatrice deve essere protetta dalle radiazioni UV per sei-dodici mesi per mezzo di tessuti (ad esempio, indumenti funzionali di protezione solare, bendaggio) o applicazioni ripetute di una crema solare ad alto fattore di protezione. L’esposizione al sole troppo precoce può causare un cambiamento del colore della cicatrice.
Idratazione: poiché il tessuto cicatriziale contiene meno umidità rispetto alla pelle normale e quindi ha la tendenza a seccarsi, è necessario applicare regolarmente un unguento o una crema non profumata, che reintegri i lipidi (circa due o tre volte al giorno) fino al completamento della guarigione della ferita.
Massaggio: il massaggio viene eseguito come profilassi dell’ipertrofia. Nei primi giorni dopo la rimozione del filo o della graffa, la crema/guarnizione deve essere massaggiata solo delicatamente. Dopo tre settimane, il massaggio può essere intensificato. Principio di massaggio: circa due volte al giorno. i tessuti vengono accuratamente spinti l’uno contro l’altro attraverso la cicatrice con una leggera pressione, il che consente al tessuto cicatriziale di staccarsi dallo strato di tessuto sottostante.
Compressione: la pressione locale sulla ferita può ridurre in qualche modo la cicatrizzazione ipertrofica. Questo viene utilizzato, ad esempio, nella chirurgia delle ustioni con le tute compressive. Queste tute su misura devono essere indossate durante la guarigione della ferita fino al completamento della fase di maturazione (di solito da uno a due anni).
L’effetto positivo può essere ulteriormente potenziato da medicazioni aggiuntive in silicone sotto la tuta.
Ferite speciali
Oltre ai principi generali della cura delle ferite, ci sono alcune caratteristiche speciali da considerare per i diversi tipi di ferite.
Ferita da lacerazione-schiacciamento: in queste ferite, le parti di tessuto fortemente schiacciate devono essere sbrigliate già durante la cura iniziale della ferita, in modo che in seguito sia possibile la guarigione primaria della ferita. L’esplorazione della ferita spesso mostra delle tasche di ferita causate da forze di taglio nell’area vicina al margine della ferita. Se c’è un rischio maggiore di infezione e di possibile emorragia secondaria, si deve inserire un drenaggio della ferita (Fig. 1).
Ferita da taglio o da accoltellamento: Le ferite da taglio attraverso il vetro, in particolare, spesso causano lesioni dei tessuti molli più profonde di quanto ci si aspetterebbe da un’ispezione esterna. Devono essere sempre esplorate con attenzione, in modo che non rimangano corpi estranei nella ferita e che non vengano trascurate le lesioni ai tendini e ai nervi. Nei bambini piccoli, questa esplorazione e la cura della ferita sono spesso possibili solo in anestesia. Un esame clinico accurato e la documentazione della funzione motoria periferica, della sensibilità e della perfusione sono essenziali prima di somministrare l’anestesia locale o di indurre l’anestesia e prima di applicare un laccio emostatico.
Ferita da morso: queste ferite presentano un rischio molto elevato di infezione a causa dei germi e degli enzimi presenti nella saliva degli animali o degli esseri umani. Pertanto, le ferite da morso devono essere ben pulite, disinfettate e, se necessario, i bordi della ferita devono essere tagliati. La chiusura primaria completa della ferita deve essere effettuata solo se è necessaria per motivi estetici e funzionali (ad esempio, nel viso). In questo caso, devono essere inseriti dei lembi di drenaggio sottili, in modo che la secrezione possa fuoriuscire e l’irrigazione della ferita (ad esempio, con cannula venosa senza ago o sonda a bottone) rimane possibile nei primi due o tre giorni.
Gli antibiotici devono essere somministrati a titolo profilattico (Tab. 10).
Abrasione: gli strati epidermici della pelle vengono solitamente abrasi per attrito su un’ampia area, mentre gli strati dermici più profondi sono meno comuni. Queste ferite possono essere molto dolorose, a seconda delle dimensioni e della profondità della ferita. Le abrasioni epidermiche guariscono rapidamente e senza cicatrici. Una medicazione che non si attacchi alla ferita, che consenta una guarigione umida e che protegga la ferita dai germi, ad esempio una medicazione di garza grassa, è solitamente sufficiente in questo caso. Le abrasioni cutanee, come le ferite termiche, possono lasciare cicatrici di grado IIb e richiedono una terapia più intensa. Il trattamento delle ferite può essere sostituito dalla chirurgia delle ustioni.
Decollazione/deglutimento: la contusione dei tessuti e le forze di taglio (ad esempio, i traumi da ribaltamento, le lesioni da raggi delle ruote, le lesioni da anello) possono causare lesioni più profonde che non sono visibili esternamente a prima vista. Queste ferite sono spesso complesse da trattare, perché gli strati superiori di tessuto devascolarizzato possono diventare necrotici e le strutture sensibili più profonde sono esposte dopo lo sbrigliamento, richiedendo a volte un’ampia chirurgia plastica per coprire il difetto (Fig. 2a e b).
Siti di ingresso per i pin: I fili di Kirschner e i fissatori esterni inseriti per via percutanea sono spesso utilizzati nel trattamento delle fratture pediatriche (Fig. 3) . Qui le infezioni si verificano raramente. I controlli delle ferite e una buona cura dei perni, se necessario, possono ridurre significativamente il rischio.
La manutenzione ordinaria dei punti di ingresso non è necessaria. Per i fili criptati, controlli solo l’area della ferita e applichi una medicazione di copertura per proteggere dalla polvere e dai corpi estranei. Nel gesso, le estremità del filo sono anche protette dalle influenze esterne e non possono dislocarsi accidentalmente.
Se ci sono segni di infezione (siti di ingresso dolorosi, arrossati e che lacrimano), dopo la pulizia della ferita è necessaria la disinfezione con un antisettico. È necessario prelevare un nuovo tampone di cotone per ogni sito di spillatura. A casa, sono sufficienti dei tamponi di cotone non sterili.
Nel caso di siti di ingresso con fili chiusi, i pazienti possono fare la doccia a partire dal decimo giorno post-operatorio.
Scottature/ustioni: le scottature, soprattutto con le bevande calde, si verificano più frequentemente delle ustioni. Nel trattamento delle ferite, l’area e la profondità del danno tissutale sono fondamentali (Fig. 4a-d).
Di solito, non è possibile decidere tra un danno di secondo grado superficiale e uno profondo fino a circa il quinto giorno. Le ferite superficiali di grado IIa con uno strato cellulare basale intatto si epitelizzano rapidamente e guariscono senza cicatrici. In questa fase, i prodotti di cura contenenti grassi aiutano a proteggere la fragile epidermide. Un danno cutaneo più profondo, nel senso di una lesione di grado IIb e superiore, non può rigenerarsi dalla profondità e deve essere necrosectomizzato in corso d’opera e coperto con pelle divisa o a tutto spessore. Inizialmente, le lesioni termiche di solito secernono molto, quindi la medicazione deve assorbire questo liquido. Si dice anche che offra protezione contro le infezioni. Il materiale è progettato per consentire un cambio indolore e poco frequente. Struttura di medicazione esemplare: griglia distanziatrice in silicone come medicazione della ferita e longuette imbevute di poliesidina, longuette asciutte, bendaggio crüll e medicazione a rete. In alternativa, si possono utilizzare medicazioni e creme in schiuma (ad esempio, la crema Ialugen Plus). I moderni prodotti per ferite per la sostituzione temporanea della pelle, come Suprathel®, hanno il vantaggio che i cambi di medicazione sono meno dolorosi e la medicazione può essere lasciata in posizione.
Andreas Bartenstein, MD
Brigitte Wenger Lanz
Franziska Zwahlen-Müller
Letteratura:
- Dietz HG, et al: Praxis der Kinder- und Jugendtraumatologie. Springer-Verlag 2011.
- AWMF: Linea guida della Società tedesca di chirurgia pediatrica – Ferite e trattamento delle ferite. 2011.
- La Scala G, et al: Il trattamento delle ferite nei bambini. Pediatrica 2003; 14(4): 38-43
- Streit M: Trattamento delle ferite nei bambini. Pediatria 2011; 10-16.
- Falanga V: La ferita cronica: guarigione compromessa e soluzioni nel contesto della preparazione del letto della ferita. Cellule del sangue, molecole e malattie 2004; 32(1): 88-94.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
Gestione delle ferite nel bambino:
- considera i tipi di ferita tipici dell’età e le loro complicazioni specifiche.
- presta particolare attenzione al dolore e all’ansia e cerca di ridurli al minimo.
- deve anche adattarsi all’attività del bambino nella tecnica di vestizione.
- spesso ottiene risultati molto buoni grazie alla sua ottima capacità di rigenerazione dei tessuti.
PRATICA GP 2014; 9(8): 28-35
