Gli esami radiologici fanno parte della vita quotidiana nella pratica dermatologica. Vengono utilizzati per l’esame preliminare per la terapia del sistema, per l’esame del coinvolgimento del sistema, per la diagnosi delle sindromi, per l’esame delle cause e delle complicazioni e per il follow-up del tumore. Dobbiamo avventurarci oltre la pelle. Attualmente siamo troppo poco consapevoli di quanto siano utili le radiografie convenzionali, la risonanza magnetica e la TAC per rilevare il coinvolgimento sistemico di malattie come la sarcoidosi polmonare in presenza di cicatrici, le malposizioni che portano alla formazione di clavi, le complicanze delle ulcere e l’immunosoppressione, e per fare diagnosi di genodermatosi. Senza il medico di famiglia, il chirurgo ortopedico e il radiologo, siamo ciechi da un occhio.
L’imaging radiologico è un figliastro della dermatologia, eppure è necessario quasi ogni giorno. Perché abbiamo bisogno di raggi X, risonanza magnetica, TAC e ultrasuoni?
- Per la diagnosi o l’esclusione di infezioni e tumori quando si utilizzano immunosoppressori e biologici.
- Per il follow-up del tumore nei melanomi maligni, linfomi, tumori a cellule di Merkel, spinalioma, dermatofibrosarcoma, eccetera (esclusione delle metastasi e stadiazione).
- per la ricerca del coinvolgimento sistemico/scheletrico delle malattie autoimmuni, sarcoidosi, psoriasi, gotta
- per la ricerca del coinvolgimento sistemico/scheletrico delle malattie ereditarie
- per la ricerca del coinvolgimento sistemico/scheletrico di malattie sessualmente trasmissibili, artrite reattiva, malattia di Lyme, TbC
- per le complicazioni e le infezioni
- per la ricerca dei cambiamenti strutturali che portano alle affezioni dermatologiche.
Immunosoppressori e biologici (terapie mirate)
Innanzitutto, gli immunosoppressori e i biologici, cioè le cosiddette terapie mirate [1]. Una radiografia del torace (immagini DV e laterali) viene eseguita durante l’esame di screening prima dell’uso di immunosoppressori e biologici, i cui effetti sulle malattie preesistenti non sono stati completamente chiariti. L’obiettivo è quello di escludere i tumori, soprattutto il linfoma di Hodgkin, nonché la tubercolosi (Fig. 1) [2].
Questo vale in particolare per l’uso di metotrexato, micofenolato mofetile, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, apremilast, secukinumab e ixekizumab. L’esclusione del linfoma è raccomandata anche prima dell’uso della ciclosporina nella dermatite atopica grave e in generale nella dermatite refrattaria con coinvolgimento di tutto il corpo, oltre alla biopsia cutanea. La Tabella 1 fornisce informazioni sulle altre indicazioni per una radiografia del torace in dermatologia.
Malattia polmonare interstiziale
La malattia polmonare interstiziale si verifica nei pazienti dermatologicamente e clinicamente malati immunologicamente:
- nelle malattie autoimmuni: Sclerosi sistemica, dermatomiosite (Fig. 2), lupus eritematoso sistemico, malattia mista del tessuto connettivo, artrite reumatoide, malattia di Wegener (Fig. 3).
- per le infezioni atipiche: Chlamydia tr., Tbc, P. carinii
- nella sarcoidosi, nella fibrosi idiopatica, nella silicosi, nella polmonite da ipersensibilità
- in caso di assunzione di farmaci: antibiotici, chemioterapici, amiodarone, statine.
I cambiamenti spesso non possono essere valutati in modo definitivo da una radiografia del torace convenzionale e possono corrispondere a una patologia fibrosa (sarcoidosi), ad un’alveolite (ad esempio, la sindrome da Jo-1 antisintetasi) o ad un’infiammazione granulomatosa (ad esempio, la malattia di Wegener). Possono essere reticolari e planari (ad esempio, il lupus eritematoso), per cui è necessaria una tomografia computerizzata o una risonanza magnetica per una differenziazione più precisa (Fig. 2) [3].
Cambiamenti radiologici nel lupus eritematoso
La preoccupazione principale è quella di cercare un coinvolgimento sistemico: Alla radiografia del torace cerchiamo la pericardite (Fig. 4), il coinvolgimento polmonare (pleurite, malattia polmonare interstiziale infiammatoria e fibrotica, emorragia alveolare, restringimento del polmone, ipertensione polmonare, bronchiolite) e gli eventi tromboembolici.
Cambiamenti radiologici nella sifilide
Le alterazioni ossee della sifilide congenita [4] interessano principalmente le metafisi delle ossa lunghe, con una mineralizzazione ridotta. Questi poi portano anche alla formazione dei foderi a sciabola delle tibie. Radiograficamente, sono presenti bande leggere metafisarie, forse causate da un’infiammazione granulomatosa. Più specifica è la distruzione litica della metafisi tibiale prossimale mediale (segno di Wimberger). Inoltre, c’è un disegno a lama di sega della metafisi (“metafisi a dente di sega”). La mesoaortite/stenosi aortica è la rara conseguenza di un’infezione/infiammazione cronica nei lue di stadio III; tuttavia, la radiografia del torace convenzionale può essere interpretata solo dopo aver eseguito una risonanza magnetica per l’aortite e un ecogramma cardiaco per l’eventuale stenosi aortica. Qui arriviamo ai limiti della radiografia convenzionale.
Radiografia degli arti inferiori
In questo caso noi dermatologi siamo troppo disattenti, troppo tardi o non siamo consapevoli di quali esami possono esserci utili per chiarire l’eziologia dei disturbi e per trovare le complicanze (Tab. 2) [5,6]. Prendiamo l’esempio di un clavus. Se il medico generico o l’ortopedico non esamina i piedi radiograficamente, non troveremo la malposizione sottostante delle dita, dei piedi o delle strutture ossee in eccesso e la causa reale non verrà corretta. Occorre anche riconoscere le complicanze delle clavi croniche o perforate (Fig. 5). La Tabella 3 fornisce informazioni sulle complicanze dei clavi e delle ulcere perforate.
Radiografia pelvica
In particolare, le infiammazioni dell’articolazione ileosacrale vengono ricercate ed esaminate con la cosiddetta radiografia Barsony (ISG in una riga). L’attenzione si concentra su importanti malattie sistemiche e artitidi reattive, che, ad esempio, accompagnano l’eritema nodoso, le malattie croniche a trasmissione sessuale e le dermatosi. La malattia di Reiter, l’artrite reumatoide, l’artrite reattiva (ad esempio nelle infezioni gastrointestinali), l’artrite psoriasica, il lupus eritematoso, la malattia di Behcet e la sindrome di SAPHO portano all’artrite ISG. Radiologicamente, sono presenti usure e sclerosità e un’ombreggiatura diffusa nello spazio articolare.
Le corna iliache sul bacino si trovano nella sindrome dell’unghia-patella e le lesioni simili alla cera di candela sono un’espressione dell’osteopoichilosi nella sindrome di Buschke-Ollendorf.
Radiografia per le genodermatosi
In molte genodermatosi, le sindromi sono accompagnate da cambiamenti scheletrici talvolta caratteristici – questi devono quindi essere ricercati in modo specifico, e in alcune circostanze si possono evitare complicazioni come le fratture patologiche. Le radiografie sono fondamentali per la diagnosi (ad esempio, nella sindrome di Gorlin, nella sindrome di Goltz, nella sindrome unghia-patella, nella sindrome di Conradi-Hünermann).
Sindrome di SAPHO
La sindrome SAPHO (sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite) [7] è una sovrapposizione di malattie psoriasiche e acneiformi. È fortemente attivata dal sistema immunitario innato (“inate”) con un’infiammazione ricca di neutrofili, e l’imaging radiologico è molto importante. A volte si riscontrano iperostosi, sclerosi, ipertrofia (soprattutto sternoclavicolare) in circa l’80% dei pazienti Coinvolgimento segmentale della colonna vertebrale, soprattutto toracica, in circa il 33% dei pazienti Coinvolgimento delle ossa lunghe in circa il 30% dei pazienti.
Sindrome di Sonozaki
La sindrome di Sonozaki è legata alla psoriasi e mostra anche una sovrapposizione con la sindrome di SAPHO. È caratterizzata da palmoplantapustolosi eruttiva e osteoartrite con frequente coinvolgimento dell’articolazione sternoclavicolare (Fig. 7) .
Si tratta di un sottogruppo dell’artrite sieronegativa (come l’artrite psoriasica, la malattia di Reiter, la malattia di Bechterew). Si riscontra un aumento della sedimentazione e della leucocitosi. Gli anticorpi sono negativi, l’HLA B27 è negativo e spesso è necessaria una forte terapia immunosoppressiva. Sono descritti l’uso di: CyA MTX, steroidi, colchicine, sulfasalazine e FANS.
Ringraziamenti: Il Dr. med. Thomas Kluckert, Radiologia Ospedale Cantonale di San Gallo, per la sua revisione critica e la comunicazione di risultati importanti per un non specialista.
radiologi, Prof. Dr. med. Johannes von Kempis e Dr. med. Rüdiger Müller, Reumatologia KS St. Gallen, per la loro collaborazione con i pazienti reumatologici-dermatologici.
Letteratura:
- Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, et al: Linee guida svizzere S1 sul trattamento sistemico della psoriasi volgare. Dermatologia 2016, 21 giugno. doi:10.1159/000445681. [Epub ahead of print]
- Cantini F, et al: Guida alla gestione dei pazienti con infezione da tubercolosi latente che richiedono una terapia biologica nella pratica clinica reumatologica e dermatologica. Autoimmune Rev 2015 Jun; 14(6): 503-509.
- Ohno Y, et al: Stato dell’arte dell’imaging del polmone per la malattia del tessuto connettivo (CTD). Curr Rheumatol Rep 2015 Dec; 17(12): 69.
- Barbin CM, et al: Caratteristiche tomografiche computerizzate e morfologiche della sifilide dell’aorta. Am J Cardiol 2015 Oct 15; 116(8): 1311-1314.
- Williamson D, Sibbald RG: Osteomielite cronica multifocale ricorrente: una rara associazione con il pioderma gangrenoso negli adulti. Br J Dermatol 2002 Sep; 147(3): 611-613.
- Bonchak JG, et al: Calcifilia: una serie di casi e il ruolo della radiologia nella diagnosi. Int J Dermatol 2016 maggio; 55(5): e275-e279.
- Li C, et al: Sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e sindrome da osteite: studio di un singolo centro su una coorte di 164 pazienti. Reumatologia 2016 Jun; 55(6): 1023-1030.
PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(4): 18-21
