Il "nodo nella linea di vita

L’esordio delle psicosi schizofreniche è solitamente graduale e atipico. La loro individuazione precoce è diventata il fulcro della ricerca sulle psicosi. Una panoramica dei sintomi psicotici nella fase prodromica e della loro ulteriore espressione nella fase iniziale.

L’esordio delle psicosi schizofreniche è solitamente graduale e atipico. La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo di tali disturbi hanno acquisito importanza negli ultimi decenni e sono diventati il fulcro della ricerca sulle psicosi. Creando centri di screening specializzati, i pazienti con sospetto rischio di psicosi possono essere valutati in modo completo e, se necessario, trattati o indirizzati di conseguenza. Un intervento precoce può migliorare significativamente il decorso della malattia [1–5].

Sintomatologia

La maggior parte delle malattie psicotiche è preceduta da una fase prodromica non specifica che dura in media circa cinque anni, ma può anche essere molto più breve o più lunga. Le persone colpite, per lo più giovani, si comportano “in qualche modo strano”, “semplicemente non sono più la persona di una volta”, mostrano disturbi come la perdita di interesse, il ritiro sociale o una minore resilienza nelle situazioni quotidiane e non riescono più a svolgere i ruoli precedenti nell’istruzione/professione, nella collaborazione e nella famiglia. Si verifica il cosiddetto “anello della linea di vita”.

In media, i primi sintomi specifici pre-psicotici compaiono da uno a due anni prima dello scompenso psicotico (Fig. 1). Si può fare una distinzione tra i cosiddetti “sintomi psicotici attenuati” (APS) e i “sintomi psicotici intermittenti” (BLIPS: short limited intermittent psychotic symptoms). I sintomi prepsicotici sono intesi come meno pronunciati per qualità, intensità e frequenza rispetto ai sintomi psicotici, ossia forme subliminali di deliri, allucinazioni o disturbi dell’Io. I BLIPS, invece, sono sintomi psicotici transitori che sono gravi quanto i sintomi di uno scompenso psicotico, ma hanno una durata estremamente breve (al massimo una settimana) e si attenuano spontaneamente senza alcun trattamento (Tabella 1).

L’obiettivo della diagnosi precoce della psicosi è quello di identificare e trattare i pazienti con uno stadio prodromico il più precocemente possibile. I pazienti che cercano aiuto in una consultazione di screening e che presentano una certa combinazione di caratteristiche sintomatologiche diverse nelle interviste di screening appositamente sviluppate sono considerati pazienti a rischio. Nel mondo anglosassone, questo stato di rischio è noto anche come “stato mentale a rischio”. Si parla di pazienti “ad alto rischio” o “ad alto rischio clinico”.

Fattori di rischio della transizione verso la psicosi nei pazienti ad alto rischio

Complessivamente, circa un terzo di tutti i pazienti con uno stato di rischio identificato transita entro 36 mesi dalla presentazione iniziale [6]. Ciò significa che l’accuratezza predittiva di questi colloqui di screening è già relativamente alta. Tuttavia, nella ricerca odierna, si continuano a fare grandi sforzi per migliorare ulteriormente l’accuratezza predittiva, cercando di trovare predittori di rischio di transizione particolarmente elevati in questi pazienti ad alto rischio.

È stato dimostrato che le caratteristiche cliniche presenti al basale sono altamente predittive della transizione. Pertanto, i pazienti con BLIPS hanno un rischio significativamente più elevato di transizione rispetto ai pazienti con APS (39% contro 19% dopo 24 mesi). Inoltre, si nota che un basso livello di funzionamento globale o sociale al basale è un ulteriore fattore predittivo per la transizione successiva.

Carico genetico: il ruolo dell’ereditarietà è considerato molto elevato nelle psicosi schizofreniche. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che le persone con una predisposizione genetica alla malattia hanno comunque un rischio significativamente inferiore di transizione a breve termine rispetto ai pazienti con APS o BLIPS. Il rischio genetico ha ovviamente un effetto a lungo termine. Altri fattori che influenzano una possibile transizione possono essere i cambiamenti nella metilazione del DNA o alcune sindromi di delezione (ad esempio 22q11.2) [6].

Sostanze psicotrope: Le anfetamine, gli allucinogeni o i cannabinoidi possono essere fattori scatenanti della psicosi acuta. In alcuni casi, possono anche essere fattori scatenanti di una psicosi schizofrenica persistente (vedere anche “Beck et al.: Cannabis e psicosi incipiente” in questo numero) [6].

Variabili sociodemografiche: Il sesso del paziente e lo status socioeconomico dei genitori non hanno dimostrato di essere predittivi di una successiva transizione alla psicosi in diversi studi. La situazione dello studio per quanto riguarda l’istruzione, l’educazione dei genitori e l’età, invece, è mista [6].

Trauma infantile: alcuni studi più vecchi hanno riportato l’abuso sessuale infantile come fattore predittivo di transizione nei pazienti a rischio. Tuttavia, studi più recenti non hanno potuto replicare questo risultato [6].

Stigma e discriminazione: sia la discriminazione vissuta che lo stigma sono stati segnalati come fattori di rischio predittivi [6].

Neurocognizione: in tutti i domini cognitivi, sono state riscontrate prestazioni significativamente peggiori nei pazienti con transizione tardiva rispetto ai pazienti non in transizione [7,8].

Neuroimaging: cambiamenti nel volume di varie strutture cerebrali, come il lobo temporale mediale, la corteccia prefrontale e cingolata, l’integrità dei percorsi della materia bianca e l’attivazione alterata della corteccia prefrontale, del lobo temporale mediale o del nucleo caudato sono stati segnalati più frequentemente nei pazienti con transizione tardiva rispetto ai pazienti senza transizione alla psicosi [6].

Neurofisiologia: vari parametri dell’elettroencefalogramma (EEG) clinico e quantitativo, la negatività di mismatch o il potenziale evento-correlato P300 potrebbero contribuire in modo significativo alla previsione della psicosi negli studi [6].

Parametri del sangue: Sempre più spesso, per la previsione di una possibile transizione, vengono presi in considerazione anche parametri ematici come i marcatori infiammatori elevati nel plasma, lo stress ossidativo o i disturbi dell’asse ipotalamo-ipofisario [6].

Modelli multidominio: Nell’ambito dei modelli di previsione, i diversi livelli di rischio possono essere esaminati e valutati contemporaneamente per la loro predittività. Questa procedura consente di classificare i fattori di rischio in base al loro peso per la previsione. Ad esempio, gli studi del nostro gruppo di ricerca hanno dimostrato che la considerazione dei sintomi positivi e negativi e delle prestazioni neurocognitive migliora la previsione. Una combinazione dei tre fattori sopra citati fornisce la migliore previsione (Fig. 2) [8].

I metodi più recenti consentono anche la previsione a livello individuale. Abbiamo effettuato tali calcoli con l’aiuto dell’apprendimento automatico sulla base dei dati di neuroimaging, ad esempio. Attualmente sono stati replicati e ulteriormente perfezionati in grandi studi multicentrici europei [6].

Conseguenze delle psicosi non trattate

Se le malattie psicotiche non vengono riconosciute e trattate precocemente, possono verificarsi gravi conseguenze già nelle prime fasi della malattia. Tra l’altro, possono verificarsi una remissione ritardata o incompleta dei sintomi, una minore compliance, tassi di riospedalizzazione più elevati e costi di trattamento più alti. Inoltre, la qualità della vita può essere ridotta a causa della compromissione dello sviluppo psicologico, sociale e professionale. L’ambiente familiare è spesso pesantemente gravato e i pazienti sono a maggior rischio di depressione, suicidio, omicidio, delinquenza e abuso di alcol o droghe [1,9].

Rilevazione precoce

Il chiarimento dello stato di rischio o della malattia psicotica iniziale avviene nel corso di esami clinici e comprende interviste standardizzate, test neuropsicologici, esami del sangue, misurazioni EEG e RMN [9,10]. Nella prima consultazione di diagnosi precoce in Svizzera a Basilea (FePsy), è stato sviluppato il “Basel Screening Instrument for Psychoses” (BSIP) specificamente per la valutazione dello stato di rischio [11]. Il BSIP mostra un’ottima affidabilità interrater e validità predittiva ed è facile da usare per gli psichiatri esperti. La Tabella 1 riassume le categorie di rischio utilizzate per l’indagine sullo stato di rischio.

Le liste di controllo dei rischi aiutano i medici a individuare precocemente i sintomi. Nell’ambito del progetto FePsy, è stata sviluppata la lista di controllo del rischio (tab. 2) per aiutare i fornitori di cure primarie e gli psichiatri praticanti a verificare in modo rapido e semplice se una persona è a rischio potenziale di sviluppare una psicosi. La lista di controllo dei rischi può essere compilata e valutata dal medico. La sindrome di autoselezione (scheda 3) viene compilata dal paziente. Se una persona soddisfa i criteri di rischio secondo la lista di controllo o la sindrome di auto-screen, deve essere indirizzata a uno psichiatra o a un centro di screening.

La spiegazione aperta dello stato di rischio da parte dello psichiatra, così come la spiegazione del possibile decorso della malattia e delle ulteriori opzioni di profilassi e trattamento, hanno la massima priorità e richiedono un certo tatto. È importante coinvolgere attivamente il paziente e informarlo di tutti i passi successivi, in modo che non ci sia la sensazione che stia accadendo qualcosa alle sue spalle, che può portare alla sfiducia [10,12].

Intervento precoce

La diagnosi e l’intervento precoci mirano principalmente a trattare la sintomatologia attuale. Allo stesso tempo, può prevenire lo scompenso psicotico o la cronicizzazione della malattia. Il trattamento specifico per ogni fase viene offerto come parte dei programmi di intervento precoce. Questo include principalmente l’instaurazione di una relazione terapeutica sostenibile, colloqui di sostegno, psicoeducazione e gestione del caso cognitivo-comportamentale o terapia cognitivo-comportamentale. In tutti i casi, la relazione terapeutica con il paziente e i suoi familiari è di importanza centrale [4,9,12].

Per le persone ad alto rischio di sviluppare una psicosi, i farmaci antipsicotici non dovrebbero essere utilizzati (ancora) e gli interventi dovrebbero essere implementati con cautela. La psicoterapia ha un’alta priorità qui. L’uso dei farmaci deve essere esclusivamente orientato alla sindrome, ad esempio per rimediare ai disturbi del sonno o agli stati depressivi. Le misure per ridurre lo stress e le indicazioni per affrontarlo sono di grande importanza. L’assistenza nei casi di stress psicologico acuto può essere fornita anche dagli assistenti sociali. In caso di malattia iniziale chiaramente diagnosticata o di scompenso psicotico, è indicato l’uso di antipsicotici. Al paziente deve essere offerta una consulenza di supporto, una psicoeducazione e, se necessario, programmi di formazione neuropsicologica. Il coinvolgimento dei familiari è fondamentale e può aiutare a ridurre lo stress, a garantire l’assunzione dei farmaci e a ridurre il rischio di ricaduta.

Messaggi da portare a casa

I primi segni di psicosi incipiente compaiono in genere nell’adolescenza o nella prima età adulta.
Due semplici questionari di screening sono a disposizione del medico e del paziente per il sospetto di rischio di psicosi.
Oltre agli esami clinici, gli screening diagnostici ambulatoriali includono
esplorazione anche dei parametri neuropsicologici e di laboratorio, nonché delle procedure di imaging.
Il riconoscimento e l’intervento precoce dei sintomi psicotici possono influenzare positivamente il decorso e prevenire la cronicizzazione.

Letteratura:

Riecher-Rössler A, McGorry P (Eds): Individuazione e intervento precoce nella psicosi. Stato dell’arte e prospettive future. Questioni chiave nella salute mentale, vol. 181. Basilea, Karger; 2016.
McGorry PD, et al: Intervento nelle persone a rischio ultraelevato di psicosi: una revisione e indicazioni future. J Clin Psychiatry 2009; 70(9): 1206-1212.
Van der Gaag M, et al: Prevenzione del primo episodio di psicosi: meta-analisi degli studi di prevenzione randomizzati e controllati con follow-up a 12 mesi e a più lungo termine. Ricerca sulla schizofrenia 2013; 149(1-3): 56-62.
Schmidt SJ, et al: Guida EPA sull’intervento precoce negli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Psichiatria europea: la rivista dell’Associazione degli psichiatri europei 2015; 30(3): 388-404.
Fusar-Poli P, et al: Migliorare gli esiti della psicosi al primo episodio: una panoramica. World Psychiatry : rivista ufficiale dell’Associazione Psichiatrica Mondiale 2017; 16(3): 251-265.
Riecher-Rössler A, Studerus E: Previsione della conversione alla psicosi in persone con uno stato mentale a rischio: un breve aggiornamento sui recenti sviluppi. Curr Op Psychiatry 2017; 30(3): 209-219.
Hauser M, et al: Le prestazioni dei test neuropsicologici per migliorare l’identificazione dei soggetti ad alto rischio clinico di psicosi e per essere più promettenti per gli algoritmi predittivi di conversione alla psicosi: una meta-analisi. J Clin Psychiatry 2017; 78(1): 28-40.
Riecher-Rössler A, et al.: Efficacia dell’uso dello stato cognitivo nel predire la psicosi: un follow-up di 7 anni. Biol Psychiatry 2009; 66(11): 1023-1030.
Riecher-Rössler A et al.: Previsione delle psicosi mediante una valutazione multilivello graduale – Il Progetto Fepsy di Basilea. Fortschr Neurol Psychiatr 2013; 81(5): 265-275.
Schultze-Lutter F, et al: Guida dell’EPA sull’individuazione precoce degli stati clinici ad alto rischio di psicosi. Psichiatria europea: la rivista dell’Associazione degli psichiatri europei 2015; 30(3): 405-416.
Riecher-Rössler A, et al.: Lo Strumento di screening per le psicosi di Basilea (BSIP): sviluppo, disegno, affidabilità e validità. Fortschr Neurol Psychiatr 2008; 76(4): 207-216.
Riecher-Rössler A, et al: Individuazione precoce e intervento precoce nella psicosi all’esordio. Neurotrasmettitore 2015; 26(1): 50-54.
Kammermann J, Stieglitz RD, Riecher-Rössler A: “Self-screen prodrome” – autovalutazione per la diagnosi precoce di disturbi mentali e psicosi. Fortschr Neurol Psychiatr 2009; 77(5): 278-284.