In caso di sintomi genitali cronici e di esclusione di cause infettive, è necessario effettuare biopsie precoci per escludere lesioni precancerose genitali. Il lichen sclerosus è considerato una condizione precancerosa facoltativa. Nel caso di carcinoma in situ indotto da HPV, si devono prendere in considerazione altre infezioni sessualmente trasmissibili, nonché il test del partner.
Le lesioni precancerose genitali spesso si presentano come reperti non specifici e rappresentano una sfida diagnostica. Possono essere difficili da distinguere dalle lesioni benigne. La presentazione tardiva con una storia di tentativi di terapia indipendenti e frustrati per un lungo periodo di tempo può significare che il carcinoma invasivo è già presente al momento della diagnosi.
Fattori di rischio
Diversi modelli comportamentali e condizioni anatomiche determinano un aumento del rischio individuale di sviluppare lesioni precancerose genitali. Questi sono la presenza di un prepuzio, la fimosi, la mancanza di igiene, l’età avanzata, il fumo, l’infiammazione cronica e la promiscuità. Tuttavia, il fattore di rischio più importante per le lesioni precancerose genitali è l’infezione con diversi tipi di papilloma virus umano (HPV).
Divisione
Le lesioni precancerose genitali possono essere suddivise grossolanamente in lesioni precancerose genitali associate all’HPV e lesioni precancerose genitali non associate all’HPV.
Ad eccezione della malattia di Paget, le lesioni precancerose genitali non associate al virus HPV sono condizioni infiammatorie croniche che non mostrano principalmente cellule displastiche, ma possono portare solo secondariamente a cambiamenti nell’epitelio sovrastante e quindi al carcinoma a cellule squamose.
Tra le lesioni precancerose genitali associate all’HPV, il Condylomata gigantea Buschke Löwenstein è principalmente associato ai tipi di HPV 6 e 11 a basso rischio, mentre l’eritroplasia di Queyrat, la malattia di Bowen e la papulosi bowenoide sono associate ai tipi di HPV 16 e 18 ad alto rischio.
Inoltre, si può fare una classificazione in lesioni precancerose in senso stretto e in lesioni precancerose in senso lato. Le lesioni precancerose in senso stretto sono caratterizzate da un quadro istologico del tessuto con vari gradi di displasia epiteliale fino al carcinoma in situ. La denominazione si basa sulla localizzazione dei cambiamenti displastici intraepiteliali. Analogamente alla neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN), si parla anche di neoplasia intraepiteliale peniena (PeIN) e neoplasia intraepiteliale anale (AIN). Si tratta di displasie epiteliali squamose nel senso di carcinomi in situ, che di solito sono innescate da infezioni da HPV. Le lesioni precancerose in senso lato sono dermatosi infiammatorie croniche che possono essere seguite da cambiamenti displastici secondari dell’epitelio.
Lesioni precancerose genitali non associate all’HPV
Lichen sclerosus: si manifesta principalmente sul glande del pene, sul prepuzio o intorno all’introito vaginale, è una delle precancerosi genitali non associate al HPV. Se non viene trattato, il carcinoma invasivo può svilupparsi in circa il 10% dei pazienti entro uno o otto anni.
Negli uomini, il lichen sclerosus si manifesta spesso tra i 30 e i 40 anni, mentre nelle donne presenta due picchi di età. Da un lato, nella prepubertà da bambino, con una riparazione spontanea durante la pubertà; il secondo picco di manifestazione è intorno ai 60 anni. All’inizio, il lichen sclerosus presenta sintomi non specifici, come prurito o dolore. Successivamente, compare il quadro tipico di aree sclerificate ed emorragie (Fig. 1).
Gli steroidi locali altamente potenti sono utilizzati principalmente a scopo terapeutico. Clobetasolo propionato, mometasone furoato e pimecrolimus sono i più probabili da raccomandare sulla base dei dati attuali. Poiché il lichen sclerosus è una condizione precancerosa facoltativa, è necessario effettuare un follow-up regolare per quanto riguarda il possibile carcinoma a cellule squamose. I pazienti devono consultare il medico in caso di cheratosi o noduli persistenti.
Malattia di Paget: il quadro clinico della malattia di Paget extramammaria è molto simile alla malattia di Bowen, ma quest’ultima è molto più comune della malattia di Paget. La differenziazione è possibile istologicamente in tutti i casi. Vale la pena notare la co-incidenza della malattia di Paget con altri carcinomi, ad esempio della cavità vaginale, della cervice, del retto e della mammella, che secondo le statistiche ammonta a una frequenza del 20%, compresa l’associazione della malattia di Paget del capezzolo con quella della vulva. Le cellule neoplastiche della malattia di Paget sono cellule adenocarcinoma che producono mucina. Per le cellule di Paget non è possibile fornire una classificazione della struttura dei dotti delle ghiandole apocrine o eccrine.
Lesioni precancerose genitali associate all’HPV
Malattia di Bowen, eritroplasia di Queyrat, VIN, PIN, AIN: l’ eritroplasia di Queyrat è la manifestazione della malattia di Bowen a livello del glande del pene e si trova a livello dell’epitelio squamoso non cheratinizzante ed è quindi localizzata a livello del glande del pene o nel foglietto prepuziale interno negli uomini. Nelle donne, l’eritroplasia di Queyrat è molto più rara e si trova nella vagina. Di solito si presenta come macule eritematose indolenti e ben delimitate, fino alla formazione di placche, con o senza erosioni. La malattia di Bowen è la manifestazione dello stesso carcinoma in situ sull’epitelio squamoso cheratinizzante e si localizza quindi sull’asta del pene, sulla vulva o sul perianale. Questo quadro clinico si presenta anche come una placca eritematosa ben definita, spesso squamosa a causa della formazione di corna. La trasformazione invasiva è riportata nel 5-30% (Fig. 2) . In linea di principio, la malattia di Bowen può manifestarsi su tutto il tegumento, soprattutto sulle aree esposte alla luce. Entrambe le manifestazioni sono più comuni nei pazienti di età superiore ai 50 anni. La Balanoposthitis chronica circumscripta plasmacellularis Zoon è la diagnosi differenziale più importante dell’eritroplasia queyrat.
La conferma istologica e la terapia precoce sono importanti per prevenire la progressione verso il carcinoma penieno invasivo. Nella VIN e nella PIN, lo spettro clinico va dalle alterazioni maculari come manifestazione più comune alle ulcere e alle alterazioni verrucose.
Papulosi bowenoide: colpisce soprattutto le persone sessualmente attive in giovane età. La papulosi bowenoide si manifesta principalmente sull’asta del pene o sulle grandi labbra, ma può verificarsi su tutti i genitali e per via anale. Ci sono molteplici piccole papule eritematose o brunastre, alcune delle quali confluiscono in placche più piccole (Fig. 3).
La papulosi bowenoide, come la malattia di Bowen o l’eritroplasia queyrate, è principalmente associata all’HPV 16, ma biologicamente mostra un’attività completamente diversa. Mentre la malattia di Bowen e l’eritroplasia di Queyrat sono considerate carcinomi in situ e non mostrano una remissione spontanea, la papulosi bowenoide mostra spesso un decorso benigno con remissione spontanea e meno dell’1% di trasformazione in un carcinoma invasivo.
Condilomi giganti: si tratta di un tumore esofitico simile a una verruca che può manifestarsi in tutte le aree cutanee anogenitali di uomini e donne. I condilomi giganti mostrano una trasformazione in carcinoma invasivo a cellule squamose nel 30-56%. Si possono rilevare soprattutto HPV6 e 11.
La terapia in generale
Le opzioni terapeutiche dopo l’esclusione bioptica del carcinoma invasivo includono l’applicazione topica di 5-fluorouracile 5% crema e Imiquimod 5% crema, la crioterapia, la terapia fotodinamica, l’ablazione LASER e la radioterapia, a seconda dell’estensione del carcinoma. Anche le neoplasie intrapepiteliali di grado superiore vengono escisse a vantaggio.
In caso di lesioni precancerose associate all’HPV, si raccomanda lo screening di altre infezioni sessualmente trasmissibili (HIV, sifilide, gonococchi, clamidia) e l’esame del partner.
Sebbene singoli rapporti di casi mostrino un tempo di remissione più lungo con la vaccinazione quadrivalente contro l’HPV dopo la terapia locale, la vaccinazione terapeutica non può essere attualmente raccomandata.
Seguito
A causa delle frequenti recidive, sono indicate visite di controllo semestrali per cinque anni. In caso di cambiamenti cutanei evidenti, l’indicazione per la biopsia deve essere data con generosità. Se non ci sono recidive, si raccomandano controlli annuali per il resto della vita del paziente.
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