Il numero di anziani che necessitano di un intervento chirurgico è in costante aumento. Allo stesso tempo, però, il rischio perioperatorio aumenta notevolmente con l’età. La decisione chirurgica e le misure di accompagnamento diventano quindi significativamente più complesse.
“Siamo tutti consapevoli degli sviluppi: La popolazione, anche in Svizzera, è sempre più ‘ingrigita'”, afferma il PD Dr med. Patrick Y. Wüthrich, Clinica Universitaria di Anestesiologia e Terapia del Dolore, Inselspital di Berna. “Le stime degli Stati Uniti suggeriscono che entro il 2030, più di due terzi di tutti i casi di cancro colpiranno persone di età superiore ai 65 anni, aumentando ulteriormente il volume degli interventi chirurgici in questa fascia d’età, che è già alto attualmente”.
Ora, il rischio perioperatorio dei pazienti anziani può essere ridotto, ad esempio, semplicemente operandoli meno frequentemente con intento curativo. Infatti, i tassi di resezione diminuiscono drasticamente a partire dai 70 anni . Questo approccio non è privo di basi scientifiche. Come conseguenza del declino legato all’età di vari sistemi fisiologici, si sviluppa la cosiddetta fragilità (Tab. 1) [1] – un termine generico che è diventato sempre più accettato anche nella lingua tedesca. La fragilità porta a una minore tolleranza o resistenza a determinati fattori di stress, tra cui l’intervento chirurgico è certamente uno di questi. Un buon decimo di tutte le persone con più di 65 anni sono “fragili”, e le donne sono più colpite.
Tuttavia, le persone “fragili” (questa è la traduzione tedesca improvvisata del termine complesso) non sono affatto escluse dalla chirurgia fin dall’inizio. Si presume che con un intervallo considerevole tra il 25% e la metà di tutte le persone fragili vengano comunque operate, anche se questo aumenta significativamente il rischio di complicazioni post-operatorie, la durata della degenza ospedaliera e l’istituzionalizzazione. Non solo l’età (>70 anni), ma anche il numero di comorbilità (≥3) ha un impatto negativo sull’esito, ad esempio in termini di mortalità durante la degenza in ospedale dopo la cistectomia radicale [2]. Quindi, in quali condizioni operative e con quale trattamento pre/post operatorio è ancora possibile intervenire su pazienti anziani?
Identificare i pazienti vulnerabili
Probabilmente il punteggio più utilizzato in tutto il mondo per prevedere la mortalità e la morbilità o per stimare il rischio perioperatorio è la classificazione del rischio ASA. Infatti, il punteggio ASA è predittivo in modo indipendente delle complicanze e della mortalità postoperatorie – questo ovviamente vale anche per la specialità dell’urologia [3]. Insieme al concetto di fragilità, il potere predittivo può persino essere aumentato [4]. Tuttavia, questo non è ancora sufficiente per garantire il funzionamento più fluido possibile. Le misure preparatorie sono parte integrante della gestione perioperatoria dei pazienti anziani.
Situazione preoperatoria
“Un punto importante per cui i pazienti anziani soffrono di complicazioni post-operatorie è la malnutrizione. Questo è particolarmente comune nei soggetti con comorbilità”, ha detto. La misurazione dell’albumina sierica preoperatoria (<3,5 g/dl) può svolgere un ruolo significativo in questo contesto – come hanno dimostrato gli studi sulla cistectomia radicale [5].
La dieta dei pazienti anziani deve quindi essere ottimizzata il prima possibile, ma al massimo due o quattro settimane prima dell’intervento, ad esempio con proteine del siero del latte (1,2 g/kg/d), carboidrati (275 g/d), bevande proteiche (40 g/d) e naturalmente – come spesso accade – vitamina D (1000 UI/d) e calcio (960 mg/d). Questo può alleviare la sarcopenia e migliorare la forza muscolare. Dopo l’attività fisica si crea una “finestra” anabolizzante, con conseguente effetto di risparmio proteico nel post-operatorio. Gli integratori alimentari per via orale possono essere iniziati almeno cinque giorni prima dell’intervento (ad esempio, Impact®). Il “carico” preoperatorio di carboidrati (ad esempio, PreloadTM) deve avvenire la sera prima o il giorno dell’intervento. In ogni caso, il paziente deve arrivare in sala operatoria idratato [6]. La preparazione intestinale deve essere evitata. Per garantire che il tempo di digiuno non sia troppo lungo, è previsto un periodo di tolleranza per i cibi solidi di sei ore e per i liquidi (incluso il “carico” di carboidrati) di due ore prima dell’intervento.
Inoltre, si dovrebbe puntare a programmi di esercizio fisico pre-operatorio per migliorare la forma fisica. La funzione cardiovascolare può essere migliorata per un breve periodo (da tre a quattro settimane) con un esercizio aerobico giornaliero ripetuto di oltre 10 minuti o con una passeggiata giornaliera di un’ora. L’allenamento dei muscoli inspiratori, cioè la respirazione contro resistenza, ha dimostrato di essere efficace nel ridurre le complicanze polmonari.
Le misure possono essere riassunte come “riabilitazione”. “Questa fase inizia non appena viene presa la decisione di operare”, ha osservato l’esperto.
Misure intraoperatorie
“I pazienti fragili sono pazienti ad alto rischio. Devono lasciare il tavolo operatorio il prima possibile. Questi casi non sono quindi casi didattici; occorre utilizzare i chirurghi (e gli anestesisti) migliori e più esperti. Nella maggior parte dei casi, non possiamo permetterci una rioperazione, perché la mortalità aumenta di un fattore da due a quattordici”, dice il dottor Wüthrich. Con l’aumento dell’esperienza dei responsabili, il tasso di riammissione [7], ma anche il tasso di mortalità, diminuisce [8].
In termini di farmaci, sono preferibili gli anestetici a breve durata d’azione, che consentono un recupero più rapido con effetti collaterali minimi. L’uso di oppioidi a lunga durata d’azione deve essere ridotto al minimo. Tra gli altri, vengono utilizzati il propofol e la dexmedetomidina. In generale, si dovrebbe evitare un’anestesia troppo profonda, ma anche l’aggiunta di sostanze psicoattive (benzodiazepine), in quanto queste ultime sono più spesso associate al delirio post-operatorio e quindi ad un aumento della mortalità ospedaliera nei pazienti “fragili”. “Tenere il paziente al caldo, perché l’ipotermia aumenta la richiesta di ossigeno (porta alla coagulopatia)”, ha spiegato il relatore. È preferibile l’anestesia regionale (epidurale).
Si deve evitare il sovraccarico di liquidi e di sale, questo vale per la fase intraoperatoria ma anche per quella postoperatoria.
Ricreazione
Il recupero della funzione gastrointestinale è una delle componenti chiave del post-operatorio dopo la cistectomia radicale. Il sovraccarico di sale e acqua compromette la funzione gastrointestinale e quindi è direttamente correlato all’esito post-operatorio [9]. Pertanto, al posto di NaCl 0,9%, si deve utilizzare una soluzione fisiologicamente bilanciata come il lattato di Ringer® o Plasmalyte® e – non appena il paziente può bere liberamente – si deve diminuire rapidamente il mantenimento intravenoso postoperatorio (1 ml/kg/h). L’uso di routine di tubi di alimentazione nasogastrica non può essere raccomandato. Tuttavia, una reintroduzione precoce del cibo ha senso. Si raccomanda di bere bevande chiare la sera dopo l’intervento, oltre a bevande energetiche (ad esempio Ensure®) due volte al giorno il giorno 1 e di aumentare lentamente i cibi morbidi a partire dal giorno 2. Se il cibo orale non è tollerato, si dovrebbe prendere in considerazione la nutrizione parenterale dopo circa una settimana.
Sebbene gli approcci al recupero (intestinale) dopo l’intervento chirurgico siano vari, sembra che anche le misure semplici possano avere un effetto – ad esempio, la gomma da masticare può stimolare il recupero della funzione intestinale secondo gli studi [10]. Anche i procinetici hanno il loro posto qui.
Fonte: 73° Meeting annuale Società Svizzera di Urologia, 6-8 settembre 2017, Lugano
Letteratura:
- Morley JE, et al: Un semplice questionario sulla fragilità (FRAIL) predice gli esiti negli afroamericani di mezza età. J Nutr Health Aging 2012 Jul; 16(7): 601-608.
- Nayak JG, et al: Stratificazione del rischio centrata sul paziente degli esiti della disposizione dopo la cistectomia radicale. Urol Oncol 2016 maggio; 34(5): 235.e17-23.
- Hackett NJ, et al: la classe ASA è un predittore indipendente e affidabile di complicazioni mediche e mortalità dopo un intervento chirurgico. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.
- Lascano D, et al: Validazione di un indice di fragilità nei pazienti sottoposti a chirurgia curativa per una neoplasia urologica e confronto con altri strumenti di stratificazione del rischio. Urol Oncol 2015 Oct; 33(10): 426.e1-12.
- Johnson DC, et al: Predittori nutrizionali delle complicazioni dopo la cistectomia radicale. World J Urol 2015 Aug; 33(8): 1129-1137.
- Ylinenvaara SI, et al: Gravità specifica dell’urina preoperatoria e incidenza di complicazioni dopo l’intervento chirurgico per la frattura dell’anca: uno studio prospettico e osservazionale. Eur J Anaesthesiol 2014 Feb; 31(2): 85-90.
- Jaeger MT, et al: Associazione tra i volumi di anestesia e gli esiti precoci e tardivi dopo la cistectomia per il cancro alla vescica: uno studio basato sulla popolazione. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.
- McCabe JE, et al: Cistectomia radicale: definire la soglia per un chirurgo per ottenere risultati ottimali. Postgrad Med J 2007 Aug; 83(982): 556-560.
- Chowdhury AH, Lobo DN: Fluidi e funzione gastrointestinale. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011 Sep; 14(5): 469-476.
- Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: La masticazione di una gomma stimola la motilità intestinale nei pazienti sottoposti a cistectomia radicale con diversione urinaria. Urologia 2007 Dic; 70(6): 1053-1056.
PRATICA GP 2017; 12(10): 33-35
