Il problema della diagnosi differenziale

La demenza e la depressione sono le malattie neuropsichiatriche più comuni della terza età. A causa di una sintomatologia ampiamente sovrapposta, la diagnosi esatta è difficile e spesso non può essere fatta in un singolo esame trasversale. Le sindromi depressive in età avanzata possono svilupparsi sulla base della demenza e, al contrario, una storia di depressione comporta un aumento del rischio di sviluppare l’Alzheimer o addirittura la demenza vascolare. Inoltre, le sindromi depressive in età avanzata possono manifestarsi con disturbi cognitivi senza patologia demenziale. Gli esami anamnestici, somatici, neurologici, neuropsicologici e psicopatologici, la diagnostica per immagini e del liquido cerebrospinale possono solo fornire indicazioni. Il decorso clinico successivo è decisivo.

La demenza, insieme alla depressione, è la malattia neuropsichiatrica più comune della terza età. Attualmente, il numero di pazienti affetti da demenza in Svizzera è di circa 110.000 persone. Il numero di nuovi casi è stimato a 25.000 all’anno, con un aumento fino a 220.000 persone nel 2030 [1]. I tassi di prevalenza della depressione nelle persone di età superiore ai 60 anni variano tra il 7 e il 25% [2–4], per cui il tasso di prevalenza della depressione in età avanzata è ancora notevolmente più alto rispetto alla popolazione generale, soprattutto nelle case di riposo e di cura [5].

Nonostante l’elevato numero di pazienti con depressione senile, la malattia spesso non viene diagnosticata [4] e non viene trattata adeguatamente [6]. Anche nei pazienti con demenza, solo un terzo dei pazienti riceve la diagnosi esatta [7]. Solo un paziente su quattro riceve una farmacoterapia anti-demenza e solo un paziente su cinque riceve un trattamento non farmacologico specifico per la demenza [7].

Oltre al fatto che spesso le demenze e le depressioni non vengono riconosciute, soprattutto non abbastanza precocemente, la diagnosi corretta per entrambe le malattie è una sfida importante.

I motivi sono da ricercare principalmente nell’aspetto quasi identico che una depressione presente nella sezione trasversale senza demenza sottostante e una demenza con sintomi depressivi possono mostrare a livello fenomenologico.

Sintomi

La demenza è definita dal sintomo principale del deterioramento cognitivo, soprattutto della memoria. Inoltre, nel contesto dei sintomi secondari della demenza, i cosiddetti sintomi comportamentali e psicologici della demenza (BPSD), si verificano vari disturbi psichiatrici (aggressività e agitazione, psicosi, allucinazioni, disturbi affettivi). Le sindromi depressive sono molto comuni in tutti gli stadi della demenza, soprattutto nella demenza di Alzheimer [8]. Sono stati riportati tassi di incidenza fino al 40% di disturbi depressivi nella demenza di Alzheimer [9]. Solo pochi studi sono disponibili per le demenze non-Alzheimer. Qui, tuttavia, si dimostra che nella demenza vascolare la frequenza della depressione è ancora maggiore rispetto alla demenza di Alzheimer, con una percentuale di oltre il 40% [10,11]. In questo caso, quando la depressione si verifica nel contesto di una demenza già diagnosticata (cioè nota), la manifestazione depressiva, che può raggiungere i criteri della depressione maggiore secondo l’ICD-10, deve essere classificata come depressione nel contesto della demenza sottostante. D’altra parte, la depressione è caratterizzata dai sintomi principali dell’umore depresso, della perdita di interesse e della perdita di slancio. Molto spesso, si verificano altri sintomi secondari come disturbi del sonno, perdita di appetito e anche disturbi cognitivi, che possono assumere un’espressione così forte da dominare il quadro clinico.

In particolare, la depressione in età avanzata è caratterizzata dalla comparsa di disturbi cognitivi pronunciati [12], che sono percepiti dai pazienti come così gravi da credere di soffrire della malattia di Alzheimer.

Per molti anni, i disturbi cognitivi associati alla depressione sono stati definiti “pseudodemenza depressiva”. Questo termine assegna ai disturbi cognitivi nella depressione uno status secondario nell’ambito del disturbo affettivo e implica la reversibilità del disturbo cognitivo quando la depressione migliora. Tuttavia, diversi studi dimostrano che nella maggior parte dei pazienti depressi, nonostante una buona remissione dei sintomi depressivi, i disturbi cognitivi persistono o si attenuano solo parzialmente con il trattamento antidepressivo [13].

Questo e altri risultati (imaging) hanno portato alla conclusione che il gruppo della depressione in età avanzata è un gruppo molto eterogeneo, che è determinato in misura diversa da disturbi funzionali (più depressione) e soprattutto da danni strutturali (più demenza). La transizione tra i due poli (disturbo puramente funzionale vs. disturbo puramente strutturale) è fluida, cioè i disturbi di entrambe le dimensioni sono presenti in misura variabile, per cui non è possibile dire con esattezza se il disturbo è più probabile che venga classificato come depressione o demenza. Questo è in linea con i risultati che mostrano anche una riduzione del volume dell’ippocampo nei pazienti più giovani con depressione, a seconda della durata della depressione non trattata [14].

Gli studi che indicano una stretta connessione tra la depressione e la demenza di Alzheimer, la demenza neurodegenerativa più comune, devono essere visti in questo contesto. La depressione può essere sia una fase prodromica che un fattore di rischio per l’insorgenza dell’AD [8]. La depressione che si manifesta all’inizio dell’età adulta è associata a un rischio più che raddoppiato di sviluppare la demenza più tardi nella vita [15–17], con un aumento del rischio di demenza dimostrato anche da ogni episodio depressivo [18].

Conclusione provvisoria

Le sindromi depressive in età avanzata possono – indipendentemente dalla provenienza dei disturbi cognitivi – svilupparsi sulla base di una malattia legata alla demenza. Se c’è una storia corrispondente di depressione, c’è un rischio maggiore di sviluppare la malattia di Alzheimer o la demenza vascolare.

Tuttavia, le sindromi depressive possono esistere anche in età avanzata come malattia puramente depressiva con la comparsa di disturbi cognitivi senza la presenza di una patologia demenziale. I disturbi cognitivi possono essere reversibili con un trattamento adeguato.

Procedura diagnostica

Storia medica e informazioni precedenti: Se a un paziente è già stata diagnosticata una demenza e ha sviluppato anche una depressione, la depressione deve essere vista nel contesto della demenza e trattata secondo le raccomandazioni terapeutiche (ad esempio, le raccomandazioni terapeutiche svizzere per il trattamento della BPRS, [19]). Esistono diverse ipotesi sull’eziologia della depressione nella demenza. La depressione può svilupparsi nell’ambito della crescente compromissione della vita quotidiana associata all’insorgenza della demenza [20], ma può anche essere correlata a cambiamenti biochimici a livello di neurotrasmettitori, soprattutto monoaminergici.
I pazienti che presentano uno stato depressivo e disturbi cognitivi pronunciati sono particolarmente difficili da diagnosticare.

Poiché la probabilità di demenza aumenta a partire dai 60 anni e le demenze sono spesso associate alla depressione, come descritto in precedenza, quando è presente uno stato depressivo negli anziani si deve sempre prendere in considerazione una demenza sottostante (forse incipiente), ma anche altre cause somatiche di depressione (ad esempio, disturbi neuroendocrini, cardiovascolari).

Per questo motivo, gli esami indicati nel contesto della diagnostica della demenza dovrebbero essere eseguiti in parallelo con la diagnostica della depressione psichiatrica.

Diagnosi di demenza in relazione alla diagnosi differenziale di depressione

Oltre alla anamnesi dettagliata, Soprattutto, un dettagliato Anamnesi medica esterna sullo sviluppo della malattia e sulla compromissione della vita quotidiana, può derivare da una esatta esame somatico e neurologico indicano già una base demenziale della depressione, come i sintomi di Parkinson (demenza a corpi di Lewy), la tendenza a cadere (paralisi progressiva dello sguardo sopranucleare), i disturbi dei riflessi (demenze frontotemporali con decorso neurologico).

L’indagine sulla psicopatologia e sul comportamento può anche fornire indizi per differenziare la depressione dalla demenza. La Tabella 1 fornisce alcuni indizi che possono differenziare la presenza di depressione e demenza.

I pazienti affetti da demenza possono anche mostrare ritiro sociale e apatia, nonché vagabondaggio patologico, soprattutto nelle fasi iniziali e centrali della demenza [21].

Il gold standard per la diagnosi di demenza è attualmente l’esame neuropsicologico [22].

Nella demenza di Alzheimer, i deficit sono presenti in quasi tutte le aree delle prestazioni cognitive (memoria, orientamento, attenzione, comprensione e produzione del linguaggio, percezione visiva).

All’inizio della malattia, la memoria episodica a breve termine è particolarmente colpita [23]. Con il progredire della malattia, spesso si sviluppano l’aprassia e la compromissione del riconoscimento degli oggetti con percezione conservata (agnosia). Questi due sintomi sono contrari alla presenza di una depressione pura.

Nella depressione, le procedure dei test neuropsicologici possono essere utilizzate anche per rilevare deficit cognitivi oggettivi, con diversi studi che riportano una correlazione con la gravità della depressione [24,25].

Analogamente ai pazienti con demenza, i disturbi cognitivi nella depressione riguardano la riproduzione libera e ritardata, il riconoscimento, la memoria a breve termine, la fluidità delle parole e la comprensione del linguaggio [26]. Inoltre, vi è una riduzione della velocità psicomotoria e dell’elaborazione delle informazioni, nonché disturbi della concentrazione e dell’attenzione [27].

In un lavoro pubblicato di recente, sono stati identificati sette fattori che permettono una buona differenziazione tra i pazienti con depressione maggiore e demenza [28]. I pazienti con depressione mostrano risultati significativamente migliori rispetto ai pazienti con demenza nelle aree dell’attenzione verbale e visiva, dell’apprendimento visivo e della memoria, della produzione vocale e delle funzioni motorie esecutive. La differenza era più marcata nell’area dell’apprendimento verbale e delle funzioni di memoria.

Al contrario, la differenziazione neuropsicologica tra i pazienti con MCI (“decadimento cognitivo lieve”) e depressione è difficilmente possibile [28,29].

La base dei test neuropsicologici per la demenza è la batteria di test CERAD, che viene utilizzata in tutte le cliniche della memoria [22].
A causa della correlazione riportata tra la gravità della depressione e l’intensità dei disturbi cognitivi, i test neuropsicologici non sono raccomandati nei pazienti con sintomi depressivi marcati o sono consigliati solo dopo che i sintomi depressivi si sono attenuati. Tuttavia, la terapia antidepressiva non sempre porta a una remissione del disturbo cognitivo anche nei pazienti con depressione [13], per cui una “diagnosi ex juvantibus” può essere fatta solo in alcuni dei pazienti.

Diagnostica aggiuntiva: l’ imaging strutturale (TAC o RM), che è obbligatorio nel contesto della diagnostica della demenza, può fornire ulteriori indicazioni per la diagnosi differenziale di demenza o depressione (cambiamento vascolare, riduzione del volume cerebrale, atrofia dell’ippocampo). Tuttavia, questi risultati possono al massimo supportare o mettere in dubbio la diagnosi clinica provvisoria fatta in precedenza; una diagnosi basata esclusivamente sulla diagnostica per immagini non è possibile.

Se – dopo aver eseguito tutte le misure diagnostiche nell’ambito della diagnosi di base della demenza – la diagnosi non è ancora chiara, esiste anche la possibilità di eseguire un’imaging funzionale mediante tomografia a emissione (SPECT o PET). Gli esami PET hanno un’elevata sensibilità (92-96%) e specificità (oltre il 95%) nei confronti dei pazienti non dementi [30]. Secondo la linea guida S3 della Società Tedesca di Psichiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN), FGD-PET e HMPAO-SPECT [31] possono essere utilizzate nei casi non chiari per chiarire la diagnosi di demenza (grado di raccomandazione A, linea guida S3 DGPPN). Tuttavia, l’uso regolare non è raccomandato; inoltre, questi esami non sono solitamente pagati dalle compagnie di assicurazione sanitaria in Svizzera.

Per la valutazione della neurodegenerazione progressiva e del decorso della terapia nella demenza di Alzheimer, nonché per l’eventuale valutazione della depressione, la misurazione del volume dell’ippocampo e di altre aree corticali è un metodo promettente [32], che però finora è riservato solo a pochi centri specializzati e il cui beneficio clinico deve ancora essere valutato.

Nei casi non chiari dal punto di vista diagnostico e di resistenza alla terapia, si deve prima effettuare un esame del liquido cerebrospinale secondo la linea guida S3 per escludere una genesi infiammatoria e per quanto riguarda i parametri amiloide-β-peptidi, tau e fosfo-tau.

Infine, va menzionata l’importanza della diagnostica della medicina del sonno. Sia la depressione che la demenza sono spesso accompagnate da disturbi del sonno, che di per sé possono essere responsabili di disturbi cognitivi e quindi devono essere trattati. Inoltre, le demenze sono sempre più associate a disturbi del sonno definiti, come il disturbo del comportamento nel sonno REM (RBD) e l’apnea notturna (demenza vascolare e demenza di Alzheimer) [33]. Una sindrome particolare è il “sun-downing”, che è caratterizzato da stati confusionali e vagabondaggio nelle ore del tardo pomeriggio e si verifica spesso nella demenza [34].

Tuttavia, questi esami possono solo fornire indizi sulla probabile presenza di depressione o demenza. In definitiva, è decisivo l’ulteriore decorso clinico, che deve quindi essere sempre ben monitorato nella consapevolezza che la demenza può essere alla base della sintomatologia depressiva con disturbi cognitivi.

PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich-Michael Hemmeter

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