I pazienti affetti da malattie reumatiche spesso soffrono di forti dolori. Oltre al trattamento della malattia di base, la gestione di questo dolore è essenziale per evitare la cronicizzazione o addirittura la disabilità.
Le malattie reumatiche sono solitamente associate a infiammazione e dolore nel sistema muscolo-scheletrico. Sia le malattie reumatiche sistemiche che il dolore si distinguono in acuti e cronici. Mentre il dolore acuto ha un ruolo nel mantenimento della salute e nell’evitare danni all’organismo e di solito è di natura nocicettiva, il dolore cronico perde il suo significato e può trasformarsi in una malattia da dolore cronico in senso proprio. Si parla di dolore cronico quando dura più di tre-sei mesi. Di solito si tratta di un quadro misto di dolore nocicettivo e neuropatico. Distinguiamo anche tra malattie reumatiche acute e croniche, che devono essere classificate e trattate in modo diverso. Nelle malattie reumatiche, le alterazioni infiammatorie e le deformazioni delle articolazioni e della colonna vertebrale svolgono un ruolo significativo nello sviluppo del dolore (Tabella 1).
Malattie reumatiche infiammatorie sistemiche
Esempi classici di malattie sistemiche reumatiche sono la poliartrite reumatoide (RA), in passato definita anche poliartrite cronica primaria (pcP), così come la spondilite anchilosante/spondiloartropatia sieronegativa e le collagenosi, che possono portare a sindromi di dolore cronico corrispondenti nel sistema muscoloscheletrico a causa del loro decorso cronico prolungato. In queste patologie, è importante un trattamento adeguato della malattia di base. Da almeno dieci anni, abbiamo a disposizione i nuovi farmaci biologici, insieme alle terapie di base già sperimentate (farmaci modificanti la malattia/DMARD), oltre ai farmaci antireumatici, agli analgesici e ai corticosteroidi usati in modo ragionevole.
Sindromi dolorose in reumatologia
Oltre alle malattie reumatiche sistemiche, il mal di schiena cronico (il cosiddetto “dolore lombare”) e il dolore reumatico dei tessuti molli, come la sindrome fibromialgica (sindrome del dolore generalizzato), stanno giocando un ruolo sempre più importante nella pratica reumatologica. Queste sindromi dolorose di solito si sviluppano a partire da una sintomatologia dolorosa acuta iniziale e poi, invece di attenuarsi in un lasso di tempo ragionevole, iniziano a progredire verso una sindrome dolorosa generalizzata/disturbo da dolore cronico (disturbo da dolore somatoforme ICD 10) nel giro di mesi. La diagnosi di questi disturbi viene fatta dopo l’esclusione di una malattia somatica; è difficile identificare criteri o risultati diagnostici chiari. È importante osservare le bandiere rosse e le bandiere gialle (Tab. 2).
Dolore cronico alla schiena (lombalgia)
Il mal di schiena cronico è molto diffuso e in costante aumento. La loro importanza in termini di impatto economico, costi sanitari e di trattamento, pagamenti di pensioni e disabilità è considerevole nei Paesi industrializzati e continua a crescere. Tipico del mal di schiena cronico è l’assenza di cambiamenti patologici corrispondenti che possano realmente spiegare la persistenza del dolore. È inoltre confuso dal fatto che i risultati non sono direttamente correlati ai reclami dichiarati. Altri fattori come quelli psicosociali/sociodemografici, quelli legati al lavoro e il background migratorio giocano un ruolo significativo. Tuttavia, un mal di schiena cronico (lombalgia) in senso proprio può essere diagnosticato solo dopo aver escluso una causa organica (bandiere rosse!). Questi sono: Condrosi/osteocondrosi, protrusione discale/ernia discale, spondiloartrosi, stenosi spinale, cisti sinoviali, tendinosi inserzionale/periostite/borsite, osteoporosi/fratture da compressione osteoporotiche, infezioni, tumori/metastasi, fratture.
Sindrome del dolore reumatico generalizzato dei tessuti molli/fibromialgia
Questo quadro clinico di solito deriva da una sintomatologia dolorosa acuta iniziale, ma può anche presentarsi principalmente come una sindrome dolorosa generalizzata. Le cause multifattoriali giocano un ruolo nel suo sviluppo. I sintomi tipici sono il dolore nelle inserzioni muscolo-tendinee in tutto il corpo, i cosiddetti tender points, che persistono per almeno tre-sei mesi. Per la diagnosi di una sindrome fibromialgica, sono necessari dei tender point su almeno undici dei 18 punti, i cosiddetti punti di pressione fibromialgici, che non vanno confusi con le zone di irritazione conosciute dalla medicina manuale o con i trigger point miofasciali. Di solito sono presenti ulteriori stigmate vegetative, come problemi cardiovascolari funzionali, problemi respiratori, mal di testa, disturbi del sonno, colon irritabile e disturbi depressivi.
La causa della sindrome fibromialgica è ancora in gran parte inspiegabile; la diagnosi viene fatta dalla totalità dei sintomi e dei risultati clinici, dopo aver escluso una causa organica. Si tratta di un’ipersensibilità dei tessuti molli di eziologia non chiara con disturbi dell’elaborazione del dolore, per cui si riscontrano connessioni con i processi neuroplastici, cambiamenti neuro-immunologici nel sistema nervoso centrale, disturbi della produzione di endorfina, concentrazione di serotonina-triptofano, ecc.
Dal punto di vista terapeutico, la fibromialgia è ancora un punto cruciale e deve essere affrontata in modo multidisciplinare, tenendo conto anche dei fattori psicologici aggiuntivi. I farmaci moderni come gli SSRI, gli NSRI e le sostanze NOR/MOR (Tab. 3) sono importanti opzioni terapeutiche orientate al futuro e sono generalmente più efficaci dei FANS e degli analgesici per questi disturbi da dolore cronico. Anche in questo caso, è importante evitare la minaccia del decondizionamento, con una fisioterapia appropriata e un esercizio fisico adeguato, oltre a migliorare la qualità del sonno.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Sia per le malattie reumatiche che per il dolore, distinguiamo tra acuto e cronico.
- Il dolore cronico di solito si sviluppa a partire da un dolore acuto. Spesso questo può accadere molto rapidamente e deve già essere preso in considerazione nella gestione del dolore acuto.
- Cronicizzazione significa espansione della sintomatologia a tutti i livelli: Carattere del dolore, luoghi del dolore, soma, psiche, vegetazione, vita sociale, occupazione, famiglia.
Bibliografia dell’editore
Gerda Hajnos-Baumgartner, MD
