La riattivazione delle esperienze di attaccamento della prima infanzia può plasmare e sfidare la relazione medico-paziente. Poiché è stato dimostrato che la relazione A-P è alla base di migliori risultati terapeutici, di una maggiore aderenza e di una maggiore soddisfazione del paziente e dell’operatore, le misure per promuovere una relazione di buona qualità sono molto importanti.
Come si sentirebbe, con un forte dolore alla schiena e febbre, ad aspettare per ore il medico di turno in un affollato pronto soccorso? Oppure, in un Paese lontano, sdraiato sulla barella di un ospedale dall’aspetto caotico dopo un incidente in moto – i suoi cari sono lontani? Come si sente un paziente quando va da un medico in cerca di aiuto e di sollievo?
Quali schemi si attivano quando abbiamo particolarmente bisogno di aiuto? Che ruolo hanno gli stili di attaccamento stabiliti nella prima infanzia?
Nel loro libro “Love, Fear, and Health: How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care” (Amore, paura e salute: come i nostri attaccamenti agli altri plasmano la salute e l’assistenza sanitaria), pubblicato nel 2015, Robert Maunder e Jonathan Hunter hanno esaminato in modo approfondito queste domande e la relazione medico-paziente dalla prospettiva della teoria dell’attaccamento [1].
Ispirato da una conferenza tenuta da Robert Maunder al congresso dell’Associazione Europea di Medicina Psicosomatica dello scorso anno a Luleå/Svezia e dalla successiva lettura del suo libro, è stata tenuta una conferenza ai Medidays 2017 a Zurigo ed è stato scritto questo articolo.
La relazione medico-paziente (relazione A-P) è stata studiata sistematicamente fin dagli anni ’60. Uno dei pionieri, Michael Balint (1896-1970), medico e psicoanalista ungherese, riconobbe presto il “medico della droga”. Vedeva la relazione A-P come un luogo di rievocazione di vecchi schemi relazionali e riconosceva che attraverso l’interazione si ottengono importanti intuizioni sui conflitti del paziente, che possono essere d’aiuto nella formulazione di una diagnosi [2].
La teoria dell’attaccamento in breve
John Bowlby (1907-1990), pediatra e psicoanalista britannico, il primo a studiare sistematicamente i neonati e i bambini piccoli, ha fondato la teoria dell’attaccamento negli anni Cinquanta. Secondo Bowlby, il sistema di attaccamento è un sistema motivazionale primario, geneticamente ancorato, che si attiva in una certa preformità biologica dopo la nascita e ha funzioni di garanzia della sopravvivenza. Porta a un forte bisogno di contatto con determinate persone ed è una caratteristica permanente, ampiamente stabile e indipendente dalla situazione del ricercatore di attaccamento. Il comportamento di attaccamento porta a cercare la vicinanza di una persona presumibilmente più competente; appare più chiaramente nei casi di ansia, stanchezza, malattia e corrispondenti bisogni di attenzione o cura. È fondamentalmente determinata dalle esperienze della prima infanzia nella relazione con le figure di attaccamento primarie [3].
Il lavoro della psicologa americana-canadese dello sviluppo Mary Ainsworth (1913-1999) è inestricabilmente legato alla teoria dell’attaccamento. In “The Strange Situation”, l ‘ esperimento comportamentale della teoria dell’attaccamento, si osservano le reazioni dei neonati di 12-18 mesi alla separazione e al ricongiungimento con la figura di attaccamento primaria. Ainsworth ha reso operativi quattro stili di attaccamento dalle risposte: attaccato sicuro, insicuro-evitante, insicuro-ambivalente e disorganizzato.
I bambini con un attaccamento sicuro reagiscono alla separazione (la figura di attaccamento esce dalla stanza per tre minuti) cercando di seguire la figura di attaccamento. Se questo fallisce, diventano tristi, disperati e iniziano a piangere. Dopo essersi riuniti, si sistemano presto e alla fine tornano a giocare. I bambini insicuri-evitanti non mostrano alcuna reazione emotiva visibile alla separazione e non sembrano interessati alla figura di attaccamento dopo il ricongiungimento. I bambini insicuri-ambivalenti reagiscono con una risposta emotiva violenta e alternano l’allontanamento rabbioso al contatto ravvicinato dopo il ritorno e difficilmente possono essere calmati. I bambini insicuri-disorganizzati appaiono sconvolti, congelati o si muovono in modo stereotipato al ritorno della madre [4].
Secondo il Prof. Dr. Phil. Guy Bodenmann, Cattedra di Psicologia Clinica presso l’Università di Zurigo, il 45% dei bambini svizzeri ha un attaccamento insicuro, la maggior parte dei quali è insicuro-evitante [5].
Come si sviluppano gli stili di attaccamento e qual è il loro impatto?
Lo stile di attaccamento è fondamentalmente influenzato dalla sensibilità delle figure di attaccamento primarie nella prima infanzia e di solito persiste per tutta la vita. “Sensibilità”, un termine coniato da Ainsworth, significa interpretare adeguatamente i segnali del neonato e rispondere in modo appropriato e tempestivo. Queste interazioni finemente bilanciate danno luogo a un’ampia gamma di competenze e abilità che consentono ai bambini e poi agli adulti di muoversi in modo sicuro nel mondo.
Le persone con un attaccamento sicuro hanno, tra l’altro, una varietà di fonti interne ed esterne per calmarsi, si muovono con maggiore competenza nelle interazioni sociali, percepiscono le loro emozioni in modo più differenziato e possono esprimere a parole ciò che hanno vissuto [4].
Le persone con un attaccamento insicuro hanno maggiori probabilità di non avere queste abilità, di avere strategie di coping dello stress ridotte, quindi di usare più sostanze che creano dipendenza e di avere meno relazioni stabili. Per quanto riguarda la relazione A-P, i pazienti con stile di attaccamento insicuro hanno difficoltà (Tab. 1), presentano i loro sintomi in modo coerente; i pazienti insicuri-ambivalenti tendono a fornire resoconti molto dettagliati e prolissi, mentre i pazienti insicuri-evitanti, al contrario, si distinguono per un resoconto scarno e meno vivido e per omissioni di sintomi dovute a una mancanza di percezione; il comportamento di utilizzo può essere superiore alla media nei pazienti insicuri-ambivalenti o basso nei pazienti insicuri-evitanti e, infine, l’aderenza ai farmaci può essere disturbata nel senso di un uso eccessivo o al contrario [1].
Cosa è successo nella relazione A-P nel caso descritto dalla prospettiva della teoria dell’attaccamento?
Il livello di ansia del paziente (vedere riquadro) aumenta regolarmente per una serie di motivi. Le sue opzioni per calmarsi sono limitate e quando si supera un certo livello, spera di trovare rassicurazioni visitando un medico. Presenta le sue lamentele in modo dilagante, esagerato e veemente, modellato dalle sue esperienze infantili di essere ascoltata e ricevere attenzione solo in questo modo. Persa nella ‘giungla’ dei suoi sentimenti somatopsichici, che la minacciano e la spaventano, riferisce frettolosamente e senza struttura, nella speranza inconscia di incontrare una controparte competente e di trovare una vicinanza solidale.
Il medico si concentra sul chiarimento dei sintomi fisici e cerca di contestualizzarli. Il processo tradizionale di raccolta dell’anamnesi e di rilevamento, di misure diagnostiche e infine di diagnosi è più difficile in queste consultazioni. Per il medico è difficile riconoscere un filo conduttore nella “giungla” dei disturbi e ha la sensazione che le sue conoscenze e misure non rendano giustizia alle preoccupazioni (inconsce) del paziente. Sapendo delle possibili complicazioni, potenzialmente gravi, di questo paziente davvero gravemente malato, è ansioso di esaminare attentamente e preoccupato di non perdere nulla di rilevante.
All’inizio, la paziente sperimenta una riduzione dell’ansia grazie all’attenzione del medico. Tuttavia, la fine della consultazione, come separazione percepita dalla controparte presumibilmente più competente, fa aumentare nuovamente il livello di ansia. Le sensazioni corporee – come equivalente della paura – aumentano e l’assunto di base inconscio, derivante dalle esperienze della prima infanzia, che i propri bisogni non sono percepiti con sufficiente sensibilità dall’altra persona, viene nuovamente confermato. Le misure diagnostiche volte a escludere le cause gravi e quindi a de-curare non raggiungono il loro obiettivo e servono al massimo a rassicurare il medico. Il paziente lascia il consulto e un prossimo consulto, della ruota girevole delle ripetizioni permanenti, è già in pianificazione inconscia.
Dal punto di vista della teoria dell’attaccamento, c’è un sistema di attaccamento iperattivato con uno stile di attaccamento insicuro-ambivalente. I pericoli provenienti dall’interno e dall’esterno, sotto forma di sensazioni corporee sconosciute o di situazioni interpersonali conflittuali, vengono percepiti prima e con più forza dalle antenne ipersensibili, generano paure debordanti e portano a un bisogno eccessivo di vicinanza emotiva costante e di sostegno da parte di una controparte competente. Le possibilità di calmarsi in modo indipendente sono difficilmente disponibili.
Conclusione
Le esperienze della prima infanzia con le figure di attaccamento primarie modellano fondamentalmente il nostro stile di attaccamento – per tutta la vita. Per le persone con uno stile di attaccamento insicuro, l’angoscia può portare a una riattivazione di esperienze di attaccamento precedenti che le fanno apparire ansiose e bloccate, oppure distanti e non coinvolte. Il rapporto medico-paziente può quindi subire un’impronta specifica e fare ulteriori richieste a noi professionisti. Le misure stabilite per promuovere una buona relazione medico-paziente sono quindi ancora più rilevanti; inoltre, la conoscenza degli stili di attaccamento può contribuire ad aumentare la qualità della relazione A-P (tabelle 2 e 3). È stato dimostrato che questo è alla base di migliori risultati terapeutici, di una maggiore aderenza e di una maggiore soddisfazione del paziente e dell’operatore.
Messaggi da portare a casa
- Tenga presente che in caso di paura, debolezza e malattia, possono essere attivate precedenti esperienze di attaccamento.
- Considerare il comportamento di attaccamento insicuro nelle relazioni difficili tra medico e paziente.
- Non si lasci turbare.
- “Pensate al paziente come a un problema, piuttosto che a un problema” [1].
Letteratura:
- Maunder R, Hunter J: Amore, paura e salute: come i nostri legami con gli altri modellano la salute e l’assistenza sanitaria. University of Toronto Press, Scholarly Publishing Division; 2015.
- Balint M: Il medico, il suo paziente e la malattia. 11ª edizione, Klett-Cotta; 2010.
- Bowlby J: L’attaccamento come base sicura: fondamenti e applicazione della teoria dell’attaccamento. Terza edizione. Ernst Reinhardt Verlag; 2014.
- Grossmann K, Grossmann KE: Attaccamento e sviluppo umano: John Bowlby, Mary Ainsworth e le basi della teoria dell’attaccamento. 5ª edizione, Klett-Kotta; 2015.
- Bodenmann G: “Idealmente, la frequenza dell’asilo nido dovrebbe iniziare solo all’età di 2 o 3 anni”. Tagesanzeiger, 23.10.2017.
InFo NEUROLOGY & PSYCHIATRY 2018; 16(2): 31-34.
