Un paziente di 62 anni con una malattia da reflusso gastroesofageo di lunga data si presenta al consulto. Riferisce che, nonostante la terapia contro il GERD con un inibitore della pompa protonica (PPI) a un dosaggio sufficiente (Pantozol 40 mg; 1-0-0), i sintomi del reflusso persistono e lo infastidiscono.
Premessa: un paziente di 62 anni con una malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) di lunga data si presenta alla consultazione. Riferisce che, nonostante la terapia contro il GERD con un inibitore della pompa protonica (PPI) a un dosaggio sufficiente (40 mg; 1-0-0), i sintomi del reflusso persistono e lo infastidiscono. In particolare, i disturbi serali e notturni hanno influenzato la qualità del sonno per diverse settimane. Nonostante i sintomi, il paziente rifiuta categoricamente l’aumento dei farmaci PPI.
Anamnesi e diagnosi: la paziente di 62 anni riferisce di una GERD di lunga data che è stata molto ben controllata per quasi 20 anni. Un’endoscopia di indice al momento della diagnosi iniziale mostrava un’esofagite di Savary-Miller di stadio III; l’istologia non ha trovato alcuna evidenza di esofago di Barrett. L’immediata modifica dello stile di vita con la riduzione del peso e la terapia con un PPI hanno permesso di controllare il bruciore di stomaco e il rigurgito. Durante il corso, sono stati fatti diversi tentativi infruttuosi di ridurre o interrompere l’IPP.
Da quando la paziente è andata in pensione tre anni fa, i sintomi del reflusso, con bruciore di stomaco principalmente serale e rigurgiti quando si sdraia, non sono più così ben controllati e il sonno notturno è disturbato. Questo mette a dura prova il paziente e limita la sua qualità di vita. Un anno fa, si è quindi tentato di estendere il dosaggio degli IPP per includere una dose serale, ma questo non ha avuto successo. Altrettanto infruttuoso è stato un trattamento aggiuntivo con l’antagonista dei recettori H2, la ranitidina, durante la notte.
Terapia e corso: Dopo una consulenza dettagliata sui fattori dietetici aggravanti, come caffè, alcol e succhi di frutta, sui fattori dello stile di vita e sul controllo del peso, sono state discusse le possibili opzioni terapeutiche fino all’intervento chirurgico. Un nuovo aumento di prova della dose di IPP e il suggerimento di un OED diagnostico per escludere con sicurezza diagnosi differenziali come l’esofagite di grado superiore, un anello di Schatzki o l’esofagite da mughetto sono stati rifiutati con veemenza. È stato accettato il compromesso di interrogare l’acidogenesi dei disturbi con una pH-metria. La pH-metria ha mostrato un reflusso acido refrattario con l’assunzione di PPI (40 mg, 1-0-0), soprattutto in posizione supina, con un aumento del numero di episodi di reflusso e un maggiore tempo di contatto dell’acido nell’esofago. La paziente ha accettato una terapia aggiuntiva con un alginato, dopo pranzo e cena, per coprire i tempi con sintomi residui e reflusso acido comprovato secondo la pH-metria. Dopo 4 settimane, il paziente ha riferito un miglioramento dei sintomi del reflusso e del sonno notturno.
Commento del Prof. Dr. med. Martin Storr: I disturbi retrosternali sono comuni nella pratica del medico di famiglia e possono essere ben controllati con i farmaci PPI dopo aver escluso le cause cardiache, soprattutto se l’endoscopia dimostra l’esofagite. A questo punto è un po’ più difficile decidere quale terapia a lungo termine scegliere. In assenza di esofagite o solo di esofagite di primo grado, è consigliabile sospendere nuovamente il farmaco PPI e utilizzare un farmaco su richiesta, ad esempio, a seconda del decorso sintomatico. Nei casi di esofagite più grave, è consigliabile anche il tentativo di svezzare il paziente dal farmaco, ma questo spesso fallisce, per cui di solito è necessaria una terapia a lungo termine. In molti pazienti, è possibile ottenere un buon controllo dei sintomi a lungo termine. Tuttavia, in molti pazienti, i sintomi aumentano di nuovo lentamente nel corso della malattia, oppure ci sono disturbi residui fin dall’inizio. In caso di tale “gap terapeutico”, è utile innanzitutto chiarire con una nuova anamnesi dettagliata se si tratta effettivamente di disturbi residui simili al reflusso o di disturbi dispeptici, perché i disturbi dispeptici devono essere trattati principalmente con raccomandazioni dietetiche e, se necessario, con un antidispeptico. Se i sintomi del reflusso sono predominanti, può essere utile ripetere l’endoscopia per confermare l’esofagite o per escludere altre malattie esofagee. Anche una misurazione del pH nelle 24 ore può essere utile, ma non assolutamente necessaria, per confermare l’acidogenesi dei sintomi. Nei casi di acidogenesi confermata o probabile, come strategie terapeutiche si può ricorrere al raddoppio temporaneo della dose di PPI o all’introduzione di un meccanismo d’azione alternativo, come la terapia aggiuntiva con un alginato. Nel caso in questione, l’uso di un alginato ha portato al successo, poiché il suo meccanismo d’azione impedisce al contenuto dello stomaco di rifluire, migliorando così non solo i disturbi da acidità, ma anche il sonno disturbato. A causa dei sintomi residui, soprattutto durante il pomeriggio, la sera e la notte, la terapia aggiuntiva è stata collocata a mezzogiorno e alla sera, per coprire al meglio i periodi di carico dei sintomi. Dato che gli alginati non accumulano un livello attivo nell’organismo, non devono essere tolti o assunti da soli e possono quindi essere utilizzati in modo flessibile nella terapia sintomatica dei sintomi del reflusso.
