Una persona su tre contrae l’herpes zoster una volta nella vita. La malattia è molto dolorosa e può causare molta sofferenza. Anche le complicazioni sono particolarmente temute.
La maggior parte delle persone incontra il virus della varicella-zoster (VZV) durante l’infanzia. Molte persone ricordano bene l’infezione iniziale come varicella. È anche conosciuta colloquialmente come “varicella”, “pizzo” o “vaiolo selvaggio”. Il nome “varicella” illustra la contagiosità della malattia. Quasi tutti i bambini attraversano l’infezione fino all’adolescenza. Per esempio, >90% degli adolescenti di 16 anni ha anticorpi contro il virus [1]. Tuttavia, questo vale solo per gli abitanti delle regioni temperate del mondo (Europa e Nord America) e non si applica alle regioni tropicali. Nelle zone in cui molti agenti patogeni si sentono particolarmente a casa, è troppo caldo per il virus VZ. Nel Sud-Est asiatico o in America Latina, gli anticorpi si trovano quindi nel sangue solo nel 43-89% degli adolescenti e nell’Africa subsahariana nel 70-79% [1]. Questo deve essere preso in considerazione nell’assistenza ai migranti e soprattutto alle donne in età fertile [2].
Riattivazione come herpes zoster
Dopo l’infezione iniziale, i virus della varicella migrano lungo i nervi fino ai gangli spinali, i punti di commutazione dei nervi nel midollo spinale. Lì si “assopiscono” per tutta la vita, finché non vengono riattivati (latenza). La possibilità che il virus torni ad essere attivo dipende dal controllo delle cellule immunitarie T. Tutti i fattori di disturbo che portano a una ridotta risposta cellulare possono essere il motivo della riattivazione: forte luce solare, stress o trauma. Tuttavia, il fattore di rischio maggiore è l’età in sé, perché l’attività delle cellule T diminuisce. Di conseguenza, quasi una persona su tre sperimenterà una riattivazione nel corso della propria vita – quindi come herpes zoster [3,4].
L’herpes zoster si manifesta con un esantema doloroso unilaterale che in genere si verifica in un’area definita della pelle, il dermatoma o segmento. I dermatomi lombari e toracici sono spesso colpiti. Ben adattato al quadro clinico, si parla colloquialmente di “herpes zoster”. Le vesciche sono spesso precedute da un dolore bruciante, che può portare a un’interpretazione errata. Le diagnosi differenziali classiche sono la colica biliare o renale; entrambe sono ugualmente dolorose. La diagnosi diventa difficile se non compaiono vesciche. In questo caso, si chiama zoster sine herpete.
L’incrocio di due segmenti o la semina disseminata sono espressione di una grave debolezza della difesa. L’eruzione cutanea dello zoster disseminato è talvolta difficile da distinguere dal “cielo stellato” dell’infezione iniziale da varicella. I più colpiti sono soprattutto i pazienti affetti da cancro, i pazienti sottoposti a trapianto o con infezione da HIV in fase avanzata. In questi casi, l’infezione non avviene solo sulla pelle, ma spesso colpisce anche gli organi interni come i polmoni, il pancreas, il fegato e il sistema nervoso centrale. La pancreatite o l’epatite possono precedere l’eruzione cutanea [3] e la mortalità è elevata in questi casi.
Zoster infantile
Un caso particolare è lo zoster nei bambini, che si verifica più frequentemente del previsto. Circa il 2% dei casi di zoster colpisce i bambini di età <10 anni [5]. Noto, anche se raro, è lo zoster da vaccino dopo la vaccinazione contro la varicella. Ed è possibile che un bambino abbia già subito l’infezione iniziale inosservata nel grembo materno. L’herpes zoster nei bambini è solitamente innocuo e non è necessario ricercare un deficit immunitario se sono assenti altri segnali di allarme.
Nevralgia post-zosterica
L’herpes zoster è innanzitutto molto doloroso. Non per niente in Italia sono chiamati “fuoco di Sant’Antonio”. I sintomi acuti dell’herpes zoster di solito guariscono entro due o quattro settimane [3]. Poiché la riattivazione dell’infezione rinfresca la memoria immunologica e quindi la protezione, la recidiva è rara (nel 5-6% dei casi) [4].
La nevralgia post-zosterica (PZN) è ancora più temuta dei sintomi acuti. Il PZN descrive un dolore neuropatico che si manifesta entro tre mesi dall’herpes zoster e può durare per anni. È il risultato di un danno infiammatorio ai nervi. Il dolore si manifesta tipicamente in attacchi e può portare a livelli elevati di disagio, compreso l’isolamento sociale e la tendenza al suicidio. Il 10-50% di tutti i pazienti affetti da zoster sviluppa un PZN. Il rischio aumenta con l’età e si correla con la gravità del dolore e il numero di vesciche nella fase acuta. Circa il 20% delle persone >65 anni di età sono affette da PZN [3,4].
Coinvolgimento dei nervi cranici
Lo zoster può anche manifestarsi nell’area dei nervi cranici. Principalmente sono colpiti i nervi cranici V e VII (nervo trigemino, nervo facciale). Poiché le conseguenze di un’infiammazione dei nervi cranici possono essere gravi (Tab. 1), i primi segni di riattivazione devono essere rilevati il più presto possibile. I sintomi iniziali possono essere molto lievi: dolore all’orecchio, arrossamento o vescicole nel canale uditivo, sul palato o sulla punta del naso. Poiché il nervo facciale trasporta anche i nervi parasimpatici, l’infiammazione può essere accompagnata anche da disturbi del gusto o da un aumento della lacrimazione. Lo zoster nell’area dei nervi cranici deve essere sempre trattato.
Terapia dell’herpes zoster e della nevralgia
L’herpes zoster negli adulti deve essere trattato il prima possibile, entro 72 ore dai primi sintomi. La terapia influenza positivamente il dolore acuto e abbrevia la durata dell’esantema. Se questo possa anche ridurre la probabilità di un PZN è ancora controverso [3]. Tuttavia, altri studi hanno anche dimostrato che la probabilità di un PZN aumenta con la gravità del dolore iniziale e le dimensioni dell’area cutanea interessata [4]. Questo giustifica la terapia per tutte le persone colpite, soprattutto dopo i 50 anni. Trattare sempre tutti i pazienti con coinvolgimento dei nervi cranici, in particolare occhi e udito, e tutti i pazienti con immunodeficienza.
Per la terapia orale, in Svizzera sono disponibili aciclovir, valaciclovir, famciclovir e brivudina. L’effetto è paragonabile, ma il numero di compresse e i costi sono significativamente diversi. In caso di immunosoppressione e coinvolgimento dei nervi cranici, si raccomanda sempre in primo luogo la terapia endovenosa con aciclovir in infusione. A seconda della gravità, il dosaggio è di 5-10 mg/kg di peso corporeo ogni otto ore. Gli oppiacei ad azione debole, gli antidepressivi triciclici come l’amitriptilina e i neurolettici (pregabalin, gabapentin) possono essere utilizzati per la terapia del PZN [3,4]. Sono utili anche i cerotti o le creme che contengono capsaicina o lidocaina.
Profilassi
Nel 2006, il primo vaccino contro lo zoster è stato autorizzato con il nome di Zostavax®. Il vaccino contiene virus vivi attenuati come il vaccino contro la varicella per i bambini, ma con un dosaggio di 14 volte superiore. Ciò significa che Zostavax® è un vaccino vivo e non deve essere utilizzato nei pazienti immunocompromessi. La vaccinazione protegge le persone di età superiore ai 60 anni contro l’herpes zoster di circa il 50% e contro la nevralgia post-zoster del 67% [6]. L’effetto protettivo non è quindi particolarmente buono e si riduce in modo relativamente rapido. Fino a poco tempo fa, la vaccinazione non era coperta dall’assicurazione sanitaria in Svizzera ed era costosa, circa 230 franchi svizzeri. L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) e la Commissione federale per le questioni vaccinali (EKIF) hanno quindi trattenuto a lungo una raccomandazione. Questo è cambiato a partire da gennaio 2018. L’UFSP e l’EKIF raccomandano ora la vaccinazione con Zostavax® per le persone di età compresa tra 65 e 79 anni e per i pazienti di età compresa tra 50 e 79 anni che presto richiederanno una terapia immunosoppressiva [7]. Tuttavia, il rimborso da parte dell’assicurazione sanitaria obbligatoria non è ancora stato chiarito.
Nell’ottobre 2017, negli Stati Uniti è stato approvato un nuovo vaccino chiamato Shingrix® (herpes zoster). Questo nuovo vaccino ha una composizione completamente diversa da Zostavax®. Si tratta di un vaccino ricombinante a subunità composto da una proteina di superficie del virus (glicoproteina E) e da due adiuvanti. Un coadiuvante è già stato utilizzato nel vaccino HPV Cervarix®. L’altro eccipiente QS-21 è stato sviluppato di recente ed è un estratto della corteccia di sapone dell’albero Quillaja saponaria. L’effetto di Shingrix® è sorprendente: secondo gli studi di registrazione, la vaccinazione protegge fino al 90% contro l’esantema zoster in tutti i gruppi di età e nell’80-90% contro il PZN [8,9]. L’effetto protettivo sembra anche durare significativamente di più rispetto a Zostavax®. Infine, ma non meno importante, la vaccinazione può essere utilizzata anche nei pazienti immunocompromessi. Ci sono degli svantaggi? Finora solo in misura limitata. Mancano ancora dati a lungo termine. A differenza di Zostavax®, sono necessarie due iniezioni a intervalli da due a sei mesi e gli effetti collaterali sono un po’ più frequenti (febbre, dolori muscolari).
Questi dati convincenti hanno portato la Commissione americana per i vaccini a preferire Shingrix® a Zostavax® nella sua raccomandazione. Anche l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) si è espressa a favore dell’approvazione nel gennaio 2018. Ci si può aspettare presto anche un cambiamento nelle raccomandazioni svizzere.
Messaggi da portare a casa
- L’herpes zoster, chiamato anche ‘herpes zoster’, è causato dalla riattivazione dei virus latenti della varicella zoster. Circa una persona su tre contrae la malattia una volta nella vita.
- La malattia è estremamente dolorosa e può causare grandi sofferenze come nevralgia postzosterica (PZN). Si temono complicazioni se sono coinvolti i nervi cranici, la cornea e le deficienze immunitarie.
- Lo zoster negli adulti deve sempre essere trattato il più precocemente possibile (<72h).
- Per proteggersi dallo zoster e dal PZN, può essere somministrata la vaccinazione con Zostavax®.
- Zostavax® è ufficialmente raccomandato per le persone di età compresa tra i 65 e i 79 anni e per i pazienti che presto avranno bisogno di una terapia immunosoppressiva.
- Con Shingrix®, un nuovo promettente vaccino contro lo zoster è stato approvato negli Stati Uniti nell’ottobre 2017.
Letteratura:
- Nardone A, et al: La siero-epidemiologia comparativa del virus della varicella zoster in 11 Paesi della regione europea. Vaccino 2007 Nov 7; 25(45): 7866-7872.
- Gétaz L, Casillas A, Wolff H: Suscettibilità al morbillo e alla varicella tra gli immigrati [Article in French]. Rev Med Suisse 2016 4 maggio; 12(517): 882-884.
- Cohen JI: Herpes zoster. N Engl J Med 2013 Jul 18; 369(3): 255-263.
- Yawn BP, Gilden D: L’epidemiologia globale dell’herpes zoster. Neurology 2013 Sep 3; 81(10): 928-930.
- Feder HM, Hoss DM: Herpes zoster in bambini altrimenti sani. Pediatr Infect Dis J 2004 maggio; 23(5):451-457.
- Oxman MN, Levin M; Gruppo di studio sulla prevenzione dell’herpes zoster: Vaccinazione contro l’herpes zoster e la nevralgia post-erpetica. J Infect Dis 2008 Mar 1; 197(Suppl 2): S228-236.
- UFSP: Raccomandazioni per la vaccinazione contro l’herpes zoster. Bollettino UFSP 2017 Nov 20; 47.
- Lal H, et al; Gruppo di studio ZOE-50: Efficacia di un vaccino adiuvato con subunità di herpes zoster negli adulti anziani. N Engl J Med 2015; 372: 2087-2096.
- Cunningham AL, et al; Gruppo di studio ZOE-70: Efficacia del vaccino a subunità dell’herpes zoster negli adulti di 70 anni o più. N Engl J Med 2016; 375: 1019-1032.
PRATICA GP 2018; 13(4): 16-19
