I medici di base sono spesso il primo punto di contatto per i pazienti con disturbi alimentari. Domande di screening mirate, basate sui criteri diagnostici, possono essere utili per riconoscere i sintomi anoressizzanti del sottotipo restrittivo o purgante. I medici di base hanno anche una funzione importante nell’implementazione della terapia multimodale e nel follow-up.
I disturbi alimentari come l’anoressia nervosa sono sottodiagnosticati negli studi medici di base. Uno studio londinese ha concluso che su 1000 medici di base studiati, il 50% non ha diagnosticato un solo disturbo alimentare nel corso di un anno. Questo con una prevalenza di tutti i disturbi alimentari del 5,7% per le donne e del 2,2% per gli uomini. Inoltre, uno studio di follow-up ha mostrato che quando l’anoressia nervosa era chiaramente sintomatica, meno del 70% dei medici di base partecipanti la riconosceva [1]. In quest’ottica, il Dr. med. Christoph Rutishauser, Primario di Medicina dell’Adolescenza presso l’Ospedale Pediatrico di Zurigo, ha tenuto una conferenza dal titolo “Anoressia nervosa – Quale contributo possono dare i medici di base per una terapia di successo” nell’ambito della formazione avanzata del FomF (Forum per la Formazione Medica Continua) in medicina interna generale. Ha sottolineato l’importanza dei medici di base come punto di contatto primario frequente e anche la loro grande importanza nella terapia dell’anoressia nervosa già diagnosticata.
Chiarimenti diagnostici: cosa cercare?
Per una diagnosi corretta, è indispensabile la conoscenza dei criteri diagnostici (panoramica 1). Infatti, anche se molti casi di anoressia nervosa vengono principalmente ignorati, soprattutto nelle ragazze adolescenti con perdita di peso, spesso si conclude frettolosamente che hanno un disturbo alimentare. In sostanza, la perdita di peso deve essere intenzionale e ci deve essere un disturbo dell’immagine corporea con una paura irragionevole di ingrassare. Esistono due sottotipi di anoressia nervosa. Mentre nel tipo restrittivo la perdita di peso avviene esclusivamente attraverso la privazione di cibo, nel tipo epurativo si utilizzano altri mezzi, come il vomito o i lassativi. Per differenziare l’anoressia nervosa da altre diagnosi, un’anamnesi dettagliata è di estrema importanza. Le domande chiave più importanti sono elencate nel riquadro, ma va notato che i pazienti spesso cercano di fingere altre malattie con la perdita di peso. Oltre a queste domande chiave, se c’è tempo a sufficienza, può essere utile chiedere informazioni sull’umore depressivo frequentemente osservato e sul ritiro sociale. Si deve sempre effettuare un chiarimento somatico, per cui più l’anamnesi non è chiara, più il chiarimento deve essere ampio. Questo include anche una risonanza magnetica del cranio per escludere un tumore se l’anamnesi non è tipica.
Mentre in età avanzata il rapporto tra i sessi è di 10-15:1 a favore delle donne, questa predominanza è molto meno pronunciata nell’adolescenza, con un rapporto di 3:1. A causa della minore frequenza e della presentazione solitamente meno tipica, molti casi vengono trascurati nel sesso maschile. Per esempio, i ragazzi con anoressia nervosa spesso esprimono il desiderio di un aspetto più maschile e sono meno concentrati sul peso. Tuttavia, hanno una paura irragionevole di ingrassare. Durante l’anamnesi, è di grande importanza affrontare le differenze di genere e non rifiutare la diagnosi sulla base del sesso. Una risonanza magnetica cranica dovrebbe sempre essere effettuata per chiarire l’anoressia nervosa nei ragazzi e negli uomini.
L’esame fisico nell’anoressia nervosa comprende sempre la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, che spesso vengono dimenticate come parametri importanti. Va notato in particolare che la tachicardia o, nei pazienti gravemente sottopeso, una frequenza cardiaca altamente normale con contemporanea ipotensione arteriosa possono indicare un versamento pericardico e devono essere chiariti dall’ecocardiografia. I versamenti pericardici sono comuni nel contesto dell’anoressia nervosa e sono presenti in circa il 40% dei pazienti, ma di solito non sono emodinamicamente rilevanti. Il peso deve essere valutato in base all’età utilizzando le curve percentili dell’IMC e in nessun caso utilizzando i criteri degli adulti. Poiché i pazienti spesso cercano di imbrogliare il loro peso, a volte bevendo diversi litri d’acqua, bisogna tenere d’occhio i segni dell’iponatriemia. A questo proposito, la definizione di un peso minimo è quantomeno critica. Il Dr. Rutishauser raccomanda di controllare gli elettroliti settimanalmente all’inizio e poi ogni poche settimane anche, e soprattutto, se il peso progredisce bene. Questo anche in vista di una possibile sindrome da rialimentazione, che si manifesta in modo più affidabile con l’ipofosfatemia. Inoltre, si devono osservare i segni di autolesionismo e di vomito autoindotto (difetti dello smalto, ipertrofia parotidea, articolazione PIP ipercheratotica). La panoramica 2 riassume la routine di laboratorio per la diagnosi di anoressia nervosa. La T3 è spesso fortemente ridotta con un TSH normale e non deve essere sostituita in nessun caso. Oltre allo stato e al laboratorio, è necessario eseguire un ECG per escludere un prolungamento del tempo QT.
Terapia multimodale e follow-up
Per quanto riguarda l’aumento del rischio di osteoporosi nell’anoressia nervosa, si raccomanda una misurazione della densità ossea dopo un anno di sottopeso. La profilassi più importante è la normalizzazione del peso; la sostituzione del calcio e della vitamina D viene effettuata di routine, ma la sua efficacia non è ancora stata dimostrata. La terapia ormonale sostitutiva è spesso discussa per la profilassi, con i contraccettivi orali che non mostrano alcun beneficio nonostante l’uso diffuso.
La terapia dell’anoressia nervosa mira a normalizzare il peso. Il peso da raggiungere dovrebbe essere chiamato “peso minimo sano” e non “peso target”, per evitare il timore di un ulteriore aumento di peso. Nel definire il peso minimo sano, si devono prendere in considerazione le circostanze precedenti all’insorgenza della malattia, in particolare il peso iniziale. Di solito, si raccomanda un peso intorno al 25° percentile dell’IMC come obiettivo per normalizzare l’estradiolo e il T3 e per ottenere un ciclo mestruale regolare.
Nella complessa terapia dell’anoressia nervosa, ci sono alcuni principi che sono importanti anche per i terapisti a domicilio. Questo include un contegno empatico ma concreto e determinato (“empatia ferma”). Inoltre, in questo quadro clinico, il cibo è una medicina e viene quindi prescritto dal medico, che determina anche la dose di cibo. Questo deve essere sottolineato al paziente per incoraggiare la compliance. Si consigliano sei pasti al giorno e la comunicazione sulla quantità di cibo deve essere il più possibile priva di calorie. Vale la pena affrontare in anticipo il gonfiore e i dolori di stomaco e considerarli positivamente come segni di successo. Si raccomanda una sostituzione iniziale di tiamina; tutte le altre vitamine e minerali devono essere aggiunte in caso di carenza manifesta. La ferritina può essere elevata nel contesto del sottopeso. Dal punto di vista prognostico, è importante il rinvio precoce a uno specialista e le fasi iniziali, come la prescrizione di pasti o la riduzione dell’esercizio fisico, dovrebbero essere avviate dal medico di famiglia. Almeno fino a quando non viene stabilita una terapia competente, i controlli settimanali da parte del medico di famiglia sono molto importanti e contribuiscono a un esito positivo. L’assistenza multiprofessionale con il coinvolgimento del medico di famiglia si è dimostrata vantaggiosa anche a lungo termine. A seconda dell’esperienza, ci sono diverse possibilità per il medico di famiglia di partecipare al trattamento. Può assumersi la responsabilità di tutti gli aspetti somatici del disturbo oltre alla psicoterapia, eseguire controlli settimanali di routine in coordinamento con uno specialista in disturbi alimentari, oppure affidare i controlli somatici interamente allo specialista. È importante chiarire i ruoli e garantire la continuità dell’assistenza somatica.
Le indicazioni per il ricovero sono lo scompenso fisico, ad esempio una frequenza cardiaca inferiore a 40/minuto, il deterioramento mentale acuto e l’insufficiente successo del trattamento ambulatoriale. Il desiderio del paziente di essere ricoverato in ospedale è di solito un segno di stanchezza e deve essere preso sul serio. Oltre al controllo fisico, anche la psicoeducazione e l’informazione sui danni conseguenti sono compito del somatizzatore incaricato e possono contribuire in modo significativo al successo della terapia. La convalescenza media dell’anoressia nervosa dura da tre a cinque anni. Se la malattia persiste per molto tempo, si parla di decorso cronico, in cui l’attenzione si concentra meno sulla normalizzazione del peso e più sulla gestione della vita quotidiana e sulla minimizzazione dei danni. In qualsiasi forma e in qualsiasi fase di questo disturbo alimentare, il medico di famiglia può dare un contributo importante alla cura dei pazienti affetti.
Fonte: Aggiornamento FOMF AiM
Letteratura:
- Currin L, Schmidt U, Waller G: Variabili che influenzano la diagnosi e il trattamento dei disturbi alimentari nell’ambito delle cure primarie: uno studio a vignetta. Int J Eat Disord. 2007;40(3): 257-262.
- Rutishauser CH: Anoressia nervosa: quale contributo possono dare i medici di base per una terapia di successo, presentazione di diapositive. Dr. med. Ch. Rutishauser, Forum per la Formazione Medica Continua (FOMF), Aggiornamento di aggiornamento, Medicina Interna Generale, Livestream 14.05.2020.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(9): 50-51 (pubblicato il 19.9.20, prima della stampa).
