Negli ultimi anni, sono stati pubblicati risultati impressionanti sul trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche nei pazienti con sclerosi multipla. In un dibattito pro-con al 32° Congresso del Comitato Europeo per il Trattamento e la Ricerca nella Sclerosi Multipla (ECTRIMS), sono state discusse non solo le opportunità di questa opzione, ma anche i suoi rischi.
Con oltre 9.300 partecipanti provenienti da quasi 100 Paesi, il congresso di quest’anno del Comitato Europeo per la Cura e la Ricerca nella Sclerosi Multipla (ECTRIMS) ha stabilito un nuovo record. E con oltre 2000 abstract presentati, è stato stabilito un nuovo record anche in questo settore. Tra le 65 sessioni scientifiche del programma del congresso c’erano diverse “Sessioni a tema caldo”. Si trattava di dibattiti pro e contro su un argomento specifico. Uno di questi dibattiti riguardava il ruolo del trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (aHSCT) nella sclerosi multipla recidivante-remittente (SMRR). Il Prof. Dr. med. Gianluigi Mancardi, Italia, ha rappresentato il lato dei proponenti in questo dibattito.
Risultati impressionanti
All’inizio della sua presentazione, il Prof. Mancardi ha chiarito due punti: “In primo luogo, il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche non è una terapia per tutti i pazienti con SM. Tuttavia, è un’opzione possibile per i pazienti con un decorso grave e aggressivo della malattia. In secondo luogo, l’aHSCT non porta solo all’immunosoppressione, ma anche al reset immunitario”.
Ha poi spiegato che la storia dell’aHSCT nella SM è iniziata nel 1995. “All’epoca, questa terapia veniva somministrata soprattutto ai pazienti con SM progressiva e con un alto grado di disabilità. La sopravvivenza libera da progressione ottenuta con il trattamento dopo cinque anni è stata del 46%, che è un buon risultato considerando la popolazione di pazienti trattata”, ha detto. A quel punto era diventato chiaro che la TCSN aveva un effetto profondo sull’infiammazione associata alla SM. “In diverse occasioni, dopo il trapianto è stata osservata una scomparsa completa dell’attività di risonanza magnetica per molti anni”, ha spiegato il Prof. Mancardi.
Negli ultimi due anni sono stati pubblicati molti altri lavori sull’aHSCT nella SM. Il relatore ha sottolineato: “Questi studi includevano un’ampia percentuale di pazienti con SMRR aggressiva. Ad esempio, uno studio svedese ha incluso un totale di 48 pazienti, di cui 34 (83%) con SMRR [1]. Cinque anni dopo l’aHSCT, la sopravvivenza libera da malattia (nessuna recidiva, nessuna nuova lesione alla risonanza magnetica e nessuna progressione EDSS) è stata del 68%. Un altro studio degli Stati Uniti ha incluso solo pazienti con SMRR (n=25) [2]. La sopravvivenza libera da eventi dopo tre anni è stata del 78,4%. “Questo è notevole”, ha detto il Prof. Mancardi in questo contesto. Una serie di casi pubblicata nel 2015 comprendeva 123 pazienti con SM-RR e 28 con malattia secondaria progressiva (SMSP) [3]. Dopo quattro anni, la sopravvivenza senza attività di malattia (nessuna ricaduta acuta, nessuna progressione e nessun Gd-uptaking o nuove lesioni T2) era del 68%.
Lo studio più recente ha incluso 24 pazienti, metà con SMRR e metà con SMSP [4]. Nel periodo tra la diagnosi e l’aHSCT, è stato registrato un totale di 167 ricadute cliniche e 188 lesioni Gd+. In un follow-up mediano di 6,7 anni dopo il trapianto, non si sono verificate ulteriori recidive nella popolazione studiata e non sono state registrate nuove lesioni Gd+. “Ciò conferma il profondo effetto di questo trattamento sull’infiammazione”, ha detto il Prof. Mancardi. Sormani et al. hanno anche recentemente scoperto che un numero significativamente maggiore di pazienti non presenta alcuna evidenza di attività di malattia (“no evidence of disease activity” [NEDA]; cioè nessuna ricaduta, nessuna progressione della disabilità e nessuna attività di risonanza magnetica) a due e cinque anni dall’aHSCT rispetto ai pazienti trattati con terapia modificante la malattia [5]. Questo nonostante il fatto che i pazienti trapiantati soffrissero in genere di una SM più attiva rispetto ai pazienti degli studi clinici. In conclusione, il Prof. Mancardi ha detto che a suo avviso non c’è dubbio che l’aHSCT sia efficace nei pazienti con SMRR aggressiva.
Il metodo non è privo di rischi
Il Prof. Dr. Jeffrey Cohen, USA, è salito sul podio come rappresentante della posizione contra. A titolo introduttivo, ha chiarito che i dati finora disponibili sull’aHSCT, con un’unica eccezione, provenivano da studi di fase II non controllati o da serie di casi, che mostravano anche una grande eterogeneità in termini di popolazione di studio, follow-up e protocollo di condizionamento utilizzato per l’immunoablazione (Tab. 1) [1–4,6]. “Sono d’accordo che i dati, considerati nel loro insieme, supportano un’efficacia elevata e sostenuta dell’aHSCT, ma il metodo deve essere utilizzato nei pazienti appropriati”, ha detto il Prof. Cohen. “Penso che siano soprattutto i pazienti giovani con una durata relativamente breve della malattia, che hanno una SM altamente attiva con attività clinica e di risonanza magnetica nonostante la terapia di prima o seconda linea, a poter beneficiare di questa opzione”. Tuttavia, ha anche sottolineato l’altra faccia della medaglia: “L’aHSCT non è priva di rischi”. In tutti gli studi citati sono state registrate tossicità acute e gravi. “Si trattava principalmente di tossicità precoci, legate soprattutto al condizionamento e alla successiva fase aplastica. Inoltre, sono stati descritti anche alcuni effetti tardivi, come disturbi autoimmuni secondari o herpes zoster”. Per quanto riguarda la mortalità legata al trapianto, al congresso sono stati presentati i dati attuali di una meta-analisi [7]. Ha mostrato che la mortalità è diminuita significativamente dopo il 2005 (dal 3,6% all’anno prima del 2005 allo 0,3% dopo il 2005).
Infine, il Prof. Cohen ha detto: “Penso che dobbiamo guardare alla situazione in modo differenziato. I dati finora disponibili possono giustificare l’aHSCT in pazienti selezionati, ma non l’uso generale come alternativa alle sostanze potenti e agli anticorpi monoclonali attualmente disponibili”. Per poter definire con maggiore precisione il ruolo dell’aHSCT nella SM, è necessario confrontare l’efficacia e la sicurezza di questo metodo con le terapie altamente efficaci attualmente disponibili in uno studio prospettico e randomizzato.
Fonte: 32° Congresso del Comitato Europeo per il Trattamento e la Ricerca nella Sclerosi Multipla (ECTRIMS). 14-17 settembre 2016, Londra/Regno Unito.
Letteratura:
- Burman J, et al: Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche per la sclerosi multipla aggressiva: l’esperienza svedese. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 1116-1121.
- Nash R, et al: Terapia immunosoppressiva ad alto dosaggio e trapianto autologo di cellule ematopoietiche per la sclerosi multipla recidivante-remittente (HALT-MS): una relazione ad interim di 3 anni. JAMA Neurol 2015; 72: 159-169.
- Burt RK, et al: Associazione del trapianto di cellule staminali ematopoietiche non mieloablative con la disabilità neurologica nei pazienti con sclerosi multipla recidivante-remittente. JAMA 2015; 313: 275-284.
- Atkins HL, et al: Immunoablazione e trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche per la sclerosi multipla aggressiva: uno studio multicentrico di fase 2 a gruppo unico. Lancet 2016; 388: 576-585.
- Sormani MP, et al: Lo stato NEDA nella SM altamente attiva può essere ottenuto più facilmente con il trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche rispetto ad altri farmaci. Mult Scler 2016 Apr 26. pii: 1352458516645670. [Epub ahead of print]
- Mancardi GL, et al: Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche nella sclerosi multipla: uno studio di fase II. Neurologia 2015; 84: 981-988.
- Sormani MP, et al: Trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche nella sclerosi multipla: una meta-analisi. Ectrims 2016, Abstract P751.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2016; 14(6): 46-47
