Il gold standard per la valutazione dell’ictus acuto è la TAC nativa per escludere l’emorragia, dopo di che si può somministrare la terapia trombolitica per via endovenosa nella finestra temporale attualmente consentita di 4,5 ore e dopo l’esclusione di possibili controindicazioni. La sfida più grande nella gestione interdisciplinare dell’ictus è la selezione del paziente ottimizzata nel tempo per le terapie disponibili (terapia trombolitica iv, ricanalizzazione ia, lisi ia, nessuna terapia). I promettenti protocolli di imaging moderni aiutano il processo decisionale nel contesto acuto e possono valutare la penombra e lo stato dei singoli collaterali vascolari in pochi minuti. Questo può giustificare terapie endovascolari al di fuori della finestra temporale di 4,5 ore, se la situazione collaterale è buona o nell’area stromale vertebrobasilare.
L’ictus acuto è l’emergenza neurologica più comune. La causa più frequente è l’occlusione acuta delle arterie che riforniscono il cervello. Ripristinare il flusso sanguigno al cervello il più rapidamente possibile è fondamentale per il successo del trattamento. L’entità del danno tissutale dipende essenzialmente dal tempo di ischemia e dai collaterali disponibili. L’intera catena di trattamento deve quindi essere ottimizzata in termini di tempo: dall’insorgenza dell’ictus, al trasporto in ospedale, alla diagnostica, al trattamento acuto, fino al reparto ictus. Le cure successive e la riabilitazione sono altrettanto importanti, ma meno critiche in termini di tempo.
Il ruolo della neuroradiologia è nella diagnostica per immagini primaria e nella rivascolarizzazione neurointerventistica. Il primo passo è distinguere tra l’infarto cerebrale ischemico (circa l’80%) e l’emorragia cerebrale (la diagnosi differenziale più comune), che non è clinicamente possibile dal punto di vista neurologico. Solo i pazienti con ictus ischemico si qualificano per qualsiasi forma di terapia rivascolarizzante. Il gold standard per la valutazione dell’ictus acuto è la tomografia computerizzata nativa (TC nativa), grazie alla sua ampia disponibilità e all’elevata sensibilità per escludere l’emorragia cerebrale. Questo è sufficiente per iniziare una terapia trombolitica iv tempestiva, se sono presenti deficit funzionalmente rilevanti e nessuna controindicazione (ad esempio, trauma cranico, intervento chirurgico recente, coagulazione in tilt). Nel 2010, secondo le nuove scoperte scientifiche basate sui risultati corrispondenti, la finestra temporale tra l’insorgenza dei sintomi e l’inizio della terapia per la terapia trombolitica è stata estesa da 3 a 4,5 ore (ECASS III) [1].
È noto che la TC nativa ha una bassa sensibilità per rilevare l’infarto cerebrale nelle prime ore dopo l’insorgenza dell’infarto e varia in base all’intervallo di tempo e all’esperienza radiologica. I moderni protocolli di esame (TC perfusione) aumentano significativamente la sensibilità [2], forniscono informazioni aggiuntive utili sullo stato individuale dell’ictus e delle collaterali vascolari e aiutano a prendere decisioni terapeutiche individuali. Oltre alla terapia trombolitica iv basata sull’evidenza in una finestra temporale di 4,5 ore, esistono anche approcci di terapia endovascolare della neuroradiologia interventistica per le occlusioni dei vasi prossimali, ad esempio. Queste procedure di ricanalizzazione meccanica sono state in grado di ottenere migliori tassi di ricanalizzazione delle arterie cerebrali prossimali occluse rispetto alla trombolisi in vena [3], ma negli studi più ampi, molto discussi e nuovi, non è stato riscontrato un miglioramento significativo dell’esito funzionale dei pazienti trattati (IMS III) [4]. Restano da vedere ulteriori studi con un design ottimizzato, una migliore selezione dei pazienti e un’attrezzatura uniforme per la rivascolarizzazione. La rivascolarizzazione iale è attualmente utilizzata fino a 6-8 ore dopo la comparsa dei sintomi, senza limiti di tempo per le occlusioni vertebrobasilari. La vera sfida nella valutazione neuroradiologica e nel trattamento interdisciplinare dell’ictus acuto consiste nel decidere la terapia migliore/efficace a livello individuale. La domanda centrale nel centro interdisciplinare per l’ictus è: quale paziente trae maggior beneficio dalla trombolisi iv, dalla ricanalizzazione ia, dalla trombolisi ia o da nessuna terapia e quando? Oltre all’età, alle dimensioni dell’infarto, alla gravità dei deficit neurologici, alla localizzazione e alle dimensioni dell’occlusione vascolare e alla finestra temporale, altri fattori (comorbidità, farmaci, anatomia vascolare individuale e possibili controindicazioni) giocano un ruolo importante nella decisione a favore o contro una forma specifica di terapia. Le tecniche TC più recenti (TC di perfusione), che insieme alla TC nativa e all’angiografia TC (CTA) nel contesto acuto escludono l’emorragia cerebrale in pochi minuti e permettono di fare affermazioni utili sullo stato delle collaterali vascolari e sulle dimensioni approssimative del parenchima cerebrale irreversibilmente danneggiato e ancora salvabile (concetto di penombra), sono utili per il processo decisionale.
Rispetto alla risonanza magnetica, un protocollo per ictus TC comporta chiari vantaggi logistici e di tempo (acquisizione più rapida dei dati, maggiore disponibilità, minore sforzo, migliore monitoraggio del paziente), in linea con il motto “il tempo è cervello”. In molti centri per ictus, tali protocolli di TAC per ictus sono già utilizzati clinicamente. Gli studi di confronto diretto tra la TAC e la risonanza magnetica per perfusione hanno fornito risultati comparabili [5], ma mancano ancora confronti multicentrici validi a causa dell’insufficiente standardizzazione degli algoritmi di valutazione/postprocessing [6].
Di seguito, verranno presentate le possibilità della diagnostica neuroradiologica nell’ictus acuto, sottolineate da casi di studio. Commentiamo anche le possibili fonti di errore e la diagnostica differenziale.
Nativo T
Infarto cerebrale contro emorragia cerebrale: la diagnosi differenziale più frequente dell’ictus ischemico è l’emorragia intracranica. Si può fare una distinzione tra emorragie subaracnoidee (aneurismatiche) e intraparenchimali (ipertensive e non ipertensive). Il rilevamento o l’esclusione di un’emorragia cerebrale può essere effettuato in modo rapido e affidabile con la TAC nativa, ma può essere fatto altrettanto bene con le sequenze moderne (SWI, DWI, FLAIR) e con un po’ più di impegno nella risonanza magnetica (Fig. 1).
Infarto cerebrale: la TAC nativa può mostrare i cosiddetti segni precoci di infarto. Ad esempio, la riduzione della densità della materia grigia con la de-differenziazione corticomidollare causata dall’edema infartuale – o il segno arterioso iperdenso, causato dall’aumento della densità con il trombo intraluminale (Fig. 2 e 3).
Secondo la letteratura, la sensibilità nel rilevare i segni precoci di infarto varia tra il 12 e il 92% e dipende principalmente dalla durata dell’ischemia. Le aree infartuali demarcate sulla TC nativa sono altamente specifiche per il danno parenchimale irreversibile e sono prognosticamente significative [7]. Per esempio, se più di un terzo del territorio mediastinico mostra una demarcazione infartuale, il rischio di emorragia del paziente aumenta con la terapia trombolitica in iv.
RISONANZA MAGNETICA
Il metodo migliore per visualizzare il danno parenchimale ischemico è la risonanza magnetica, che può visualizzare l’infarto in pochi minuti, grazie all’edema citotossico. Questo porta ad una riduzione del movimento molecolare browniano e quindi al disturbo di diffusione rilevabile nella DWI, che corrisponde al nucleo infartuale irreversibilmente danneggiato. Gli studi di perfusione con risonanza magnetica possono rivelare deficit di perfusione che si infartuano anche in assenza di riperfusione (“tessuto a rischio”). Questo mismatch diffusione-perfusione (concetto di penombra) è stato studiato intensamente nell’ultimo decennio e considerato un concetto interessante per la selezione dei pazienti per le terapie di riperfusione [5]. Lo stato vascolare intracranico ed extracranico del paziente può anche essere imitato con l’angiografia RM e rivelare le occlusioni vascolari.
Nella routine clinica, solo poche cliniche possono fornire una risonanza magnetica per la diagnostica dell’ictus acuto; inoltre, i tempi di esame sono più lunghi, la logistica più complessa e, in definitiva, può essere stabilita come diagnostica acuta standard solo se l’infrastruttura è molto buona.
I vantaggi della risonanza magnetica sono una migliore visualizzazione dei modelli infartuali e quindi una migliore valutazione dell’eziologia dell’infarto. (Fig.4) nonché una migliore differenziazione delle diagnosi differenziali, i cosiddetti mimici dell’ictus, ad esempio vasculiti, tumori o malattie demielinizzanti infiammatorie del SNC. (Fig.5). Il concetto di penombra è particolarmente utile per le decisioni terapeutiche nei casi di ictus con una finestra temporale poco chiara (il cosiddetto “ictus da risveglio”).
Protocollo moderno per l’ictus TAC
Utilizzando la moderna tecnologia TC, la sensibilità per rilevare l’infarto cerebrale ischemico può essere aumentata in modo significativo con l’aggiunta della TC perfusione KM-enhanced e dell’angiografia TC.
CTA: la CTA con mezzo di contrasto raffigura in modo affidabile l’anatomia vascolare, la patologia e la collateralizzazione. Lo stato dei collaterali vascolari è diventato sempre più oggetto di interesse clinico e scientifico. Singolarmente, lo stato dei collaterali può avere un impatto significativo sulla tempistica della cascata ischemica. La collateralizzazione intatta è prognosticamente significativa [8]; oltre al motto “il tempo è cervello”, si parla anche di “la collateralizzazione è cervello”. Il rifornimento collaterale del parenchima cerebrale avviene attraverso il circolo arterioso Willisi, anatomicamente vario, come rete primaria, e anche attraverso le anastomosi leptomeningee tra i vari territori vascolari come rete secondaria. La forma e il numero delle anastomosi, così come la loro capacità di compensazione, sono variabili individualmente [9]. Lo stato collaterale del paziente può giustificare una terapia di ricanalizzazione meccanica al di fuori della finestra temporale di 4,5 ore. Conoscendo lo stato collaterale individuale, i pazienti possono essere selezionati meglio per le diverse forme di terapia (Fig. 2 e 3).
CTP: la TC di perfusione è una TC dinamica dopo la somministrazione di un bolo di contrasto per via endovenosa per un periodo di circa 45 secondi. Complessi algoritmi di deconvoluzione trasferiscono i dati in mappe di parametri funzionali. CBV indica il volume ematico cerebrale (fisiologicamente 4-5 ml/100 g di massa cerebrale), CBF indica il flusso ematico cerebrale, MTT indica il tempo medio di transito come intervallo di tempo tra l’afflusso arterioso e il deflusso venoso, e TTP indica il tempo al picco come intervallo di tempo tra l’iniezione del bolo e il picco massimo di contrasto. La valutazione dei dati grezzi è semi-automatica e veloce. Secondo il concetto di mismatch, la valutazione delle mappe funzionali consente di stabilire l’entità del disturbo della perfusione (“tessuto a rischio”) e il nucleo infartuale irreversibilmente danneggiato. In questo modo, la stima di una penombra è possibile anche nella TAC in pochi minuti.
Nell’ischemia acuta, il flusso sanguigno cerebrale diminuisce. A causa dell’espansione reattiva del letto capillare – con un’autoregolazione inizialmente intatta – il volume del sangue rimane inizialmente stabile. Se l’autoregolazione si scompensa, soprattutto con uno scarso stato di collaterali, la CBV diminuisce [10]. Le aree con diminuzione del CBV corrispondono al parenchima cerebrale irreversibilmente infartuato e si correlano bene con l’area disturbata dalla diffusione nella risonanza magnetica. (Fig.2 e 3). Le aree con CBV normale ma MTT o CBF disturbati corrispondono al “tessuto a rischio”, il tessuto potenzialmente salvabile. (Fig.3). La sensibilità per il rilevamento dell’infarto è significativamente più alta per la TC di perfusione (68-83%) rispetto alla sola TC nativa (19-45%) o alla TC nativa più CTA (fino al 58%), ciascuna a seconda delle dimensioni dell’infarto [2]. I risultati di perfusione TC falsi negativi si trovano in infarti piccoli/lacunari o in infarti al di fuori della sezione cerebrale esaminata, anche se i moderni scanner multislice possono ora coprire quasi l’intero cerebro in un unico esame.
I risultati falsi positivi sono causati, ad esempio, da malattie cardiovascolari concomitanti che possono portare a un ritardo cronico della perfusione e non devono essere confusi con una “pseudo-penombra”, ad esempio una funzione di gittata cardiaca ridotta nell’insufficienza cardiaca, stenosi vascolari a monte di grado superiore (per lo più stenosi ACI), occlusioni o persino dolicoectasie (ad esempio, circolazione posteriore) (Fig. 6).
Johanna M. Lieb, MD
Letteratura:
- Hacke W, et al: Trombolisi con alteplase da 3 a 4,5 ore dopo un ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1329.
- Campbell BCV, et al: La TC di perfusione migliora l’accuratezza diagnostica e la fiducia nell’ictus ischemico acuto. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 613-618.
- Mokin M, et al: Trattamento endovascolare dell’ictus ischemico acuto: la fine o solo l’inizio? Neurosurg Focus 2014 Jan; 36(1): 1-10.
- Broderick JP, et al: Investigatori Interventional Management of Stroke (IMS) III. Terapia endovascolare dopo t-PA endovenoso rispetto al solo t-PA per l’ictus. N Engl J Med 2013 Mar 7; 368(10): 893-903
- Campbell BC, et al: Confronto tra la tomografia computerizzata di perfusione e la risonanza magnetica di perfusione-diffusione nell’ictus ischemico. Stroke 2012 Oct; 43(10): 2648-2653.
- Dani KA, et al: Revisione sistematica dell’imaging di perfusione con tomografia computerizzata e risonanza magnetica nell’ictus ischemico acuto: eterogeneità dei parametri di acquisizione e post-elaborazione: uno studio multicentrico di imaging dell’ictus acuto della translational medicine research collaboration. Stroke 2012 Feb; 43(2): 563-566.
- Nabavi DG, et al: MOSAIC: Multimodal Stroke Assessment Using Computed Tomography: un nuovo approccio diagnostico per la previsione delle dimensioni dell’infarto e dell’esito clinico. Stroke 2002; 33: 2819-2826.
- Nambiar V, et al: Stato CTA-collaterale e risposta alla ricanalizzazione nei pazienti con ictus ischemico acuto. AJNR Am J Neuroradiol 2013 Dec 26. [Epub ahead of print]
- Liebeskind DS: Circolazione collaterale. Stroke 2003; 34: 2279-2284.
- Ahlhelm F, et al: Diagnostica neuroradiologica focalizzata nell’ictus acuto. Therapeutische Umschau 2012; 69(9): 6.1-6.6.
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(2): 8-13
