"Il tempo è importante".

Negli ultimi anni, la SM ad esordio tardivo e gli effetti legati all’età sulla progressione della malattia sono diventati sempre più oggetto di interesse. Ci sono molte nuove intuizioni, ma anche alcune domande senza risposta.

Melinda Magyari, MD, PhD, Professore aggiunto presso il Centro danese per la sclerosi multipla, ha parlato della SM ad esordio tardivo e delle scoperte sulle caratteristiche correlate all’età di questa malattia cronica del sistema nervoso centrale. Gli studi epidemiologici mostrano che la prevalenza e l’aspettativa di vita della SM sono aumentate in tutto il mondo [1] (riquadro) . La struttura demografica della popolazione di pazienti è cambiata, il che si riflette, tra l’altro, in un’età media più elevata delle persone colpite.

La progressione della malattia è correlata all’età della manifestazione iniziale.

Un’età più elevata al momento dell’insorgenza della malattia è associata a un intervallo più breve fino alla progressione della malattia, spiega il relatore. È stata dimostrata empiricamente una forte correlazione indipendente tra età e progressione della malattia [5]. Oltre all’infiammazione acuta focale ricorrente e alla neurodegenerazione cronica diffusa, si pensa che i meccanismi accelerati legati all’età nel sistema nervoso centrale giochino un ruolo in questo modello [5]. Secondo una revisione pubblicata nel 2017, i cambiamenti del sistema immunitario legati all’età (“immunosenescenza”) sono un fattore rilevante per i processi neuroinfiammatori. I cambiamenti nel sistema immunitario adattativo e innato durante il processo di invecchiamento sono una possibile spiegazione dell’aumento del rischio di infezioni e di mortalità associata alle infezioni nei pazienti che sviluppano la SM in età avanzata. Gli autori riassumono che questi effetti additivi o sinergici devono essere presi in considerazione quando si utilizzano farmaci immunomodulatori e immunoprogressivi, per evitare rischi di infezione [6].

In uno studio trasversale pubblicato nel 2016 da Alroughani et al. [7], il rischio di raggiungere un punteggio EDSS (Expanded Disability Status Scale) di 6,0 è stato studiato tra i pazienti con SM ad esordio tardivo (<40 anni; n=99 ≙ 10,7%), e SM ad esordio giovane (18-40 anni; n=804 ≙ 89,3%). I modelli multivariati (Cox proportional hazards) hanno mostrato che i pazienti con SM a esordio tardivo hanno raggiunto un punteggio EDSS di 6,0 in un tempo significativamente più breve, con un’età più avanzata al momento del primo esordio della SM (*aHR≙R=3,96; 95% CI: 2,14-7,32; p<0,001), il sesso maschile (aHR=1,85; 95% CI: 1,22-2,81; p=0,004) e la condizione del midollo spinale alla prima manifestazione (aHR=1,47; 95% CI: 0,98-2,21; p= 0,062) erano significativamente correlati con un tempo più breve per raggiungere l’EDSS 6,0.

* = hazard ratio aggiustato aHR

Una base di prove limitata sull’efficacia della DMT nelle persone anziane con DMD.

Che gli effetti della terapia farmacologica modificante il decorso (DMT) dipendano dall’età è stato dimostrato da ulteriori analisi secondarie, dice il dottor Magyari. Iniziare la terapia il prima possibile è fondamentale. In una meta-analisi sugli effetti correlati all’età dei farmaci per la SM, i risultati di un modello di regressione lineare indicano che non vi è alcun beneficio predittivo per la DMT immunomodulante nelle persone di età superiore ai 53 anni [8]. I dati di uno studio osservazionale pubblicato nel 2019 suggeriscono che la DMT può ridurre il rischio di conversione da SM recidivante-remittente (RRMS) a SM secondariamente progressiva (SPMS), e questo effetto era più pronunciato quando la terapia con DMT veniva iniziata entro cinque anni dall’esordio della malattia, piuttosto che più tardi [9].

Una percentuale sostanziale di persone anziane con SM prende in considerazione l’interruzione della DMT e non ci sono dati sufficienti per formulare raccomandazioni basate sull’evidenza, ha detto. Negli RCT sull’effetto della DMT, i pazienti anziani con SM sono stati spesso esclusi e, pertanto, la base di evidenza complessiva per questa popolazione di pazienti è scarsa. Mancano anche dati sulla sicurezza e sull’efficacia degli attuali regimi di DMT per le persone affette da SM ad esordio tardivo, e sono necessari studi specificamente concepiti per questa popolazione. Questo è anche in linea con la conclusione di una revisione sistematica su questo argomento, secondo cui c’è bisogno di prove di alta qualità sui tassi di incidenza e di prevalenza standardizzati delle comorbilità nella SM in tutte le fasi della malattia, per informare le associazioni e le relative implicazioni [13].

L’atrofia cerebrale è un indicatore consolidato della progressione della malattia [10] e ci sono sempre più prove che la DMT possa avere un effetto positivo sull’atrofia cerebrale legata alla SM [10,11]. Il relatore ha spiegato che i pazienti con SPMS presentano un’atrofia della materia grigia fino a 10 e 14 volte superiore rispetto ai pazienti con SMRR e ai controlli sani [1]. L’analisi dei dati della risonanza magnetica mostra che l’atrofia cerebrale si verifica in tutte le fasi della SM e progredisce gradualmente con le lesioni infiammatorie [11]. Negli individui sani, il tasso di atrofia cerebrale dopo i 35 anni è di circa lo 0,2% all’anno, con un aumento graduale fino a un tasso annuale di atrofia dello 0,5% all’età di 60 anni [12].

Influenza delle comorbidità sul rischio di mortalità

L’aspettativa di vita delle persone con SM è aumentata nell’era della DMT, ma è ancora ridotta di diversi anni. È noto che la SM è associata a un maggior rischio di comorbilità. Uno studio finlandese ha dimostrato che una ridotta aspettativa di vita (pazienti con SM 82,4 anni; controlli sani 85,6 anni) era associata a un aumento del rischio di ictus (OR=1,49; 95% CI 1,03-2,35) e di diabete di tipo 1 (OR=2,1; 1,3-3,36) [14].

Uno studio condotto su persone con SM in Danimarca ha anche dimostrato che le comorbilità croniche sono associate a un aumento del rischio di mortalità (hazard ratio) [15]: psichiatri.
malattia (2,42 [1,67–3,01]; p<0,0005), malattia cerebrovascolare (2,47 [2,05–2,79]; p<0,0005), malattie cardiovascolari (1,68 [1,39–2,03]; p<0,0005), malattie polmonari (1,23 [1,01–1,50]; p<0,05), diabete (1,39 [1,05–1,85]; p<0,05), cancro (3,51 [2,94–4,19]; p<0,0005), malattia di Parkinson (2,85 [1,34–6,06]; p<0,01).

Registro danese della sclerosi multipla

Il registro danese della SM ha raccolto quasi tutti i dati sulle persone con SM dal 1950 e ha calcolato i dati di prevalenza e i tassi di incidenza standardizzati alla popolazione europea standard [16,17]. Questo dimostra, tra l’altro, che sia la prevalenza che l’incidenza (Fig. 1) e l’età media della prima manifestazione sono aumentate.

L’incidenza relativa nel periodo dal 1950 al 2009 (n=19.536) è più che raddoppiata nelle femmine, passando da 5,91/100.000 (95% CI: 5,60-6,24) a 12,33/100.000 (95% CI: 11,91-12,75) all’anno. Nei maschi, c’è stato un aumento del 24% da 4,52/100 000 (95% CI: 4,24-4,81) a 6,08 (95% CI: 5,79-6,38). Con un’età alla prima manifestazione di 50 anni e oltre, l’incidenza è aumentata di un fattore di 4,30 nelle donne e di un fattore di 2,72 negli uomini. Gli autori suggeriscono che tra le donne, i cambiamenti dello stile di vita, tra cui i tassi di natalità più bassi e l’aumento dell’obesità e del consumo di sigarette, possono svolgere un ruolo.

Fonte: MS “State of the Art Symposium” 2019, Lucerna

Letteratura:

Magyari M: Sfide nel trattamento e nella ricerca sulla SM, Melinda Magyari, MD, PhD, Ass. Prof., Centro danese per la sclerosi multipla, “Simposio sullo stato dell’arte”, Lucerna, Svizzera. 6.01.2019-26.01.2019. www.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/fachkongresse/state-of-the-art/, ultimo accesso 04.06.2019.
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