Il trattamento locale delle ferite come pilastro importante della terapia

La sindrome del piede diabetico è una complicanza comune e grave del diabete mellito e contribuisce a compromettere la qualità della vita. Un trattamento multidisciplinare adeguato può ridurre questi oneri. Oltre allo sbrigliamento regolare e alla rimozione del callo, il controllo delle infezioni, la protezione dalla macerazione e la gestione dell’essudato con medicazioni appropriate sono componenti importanti del trattamento.

I diabetici spesso presentano due o più fattori di rischio contemporaneamente. La neuropatia periferica diabetica e la malattia arteriosa periferica favoriscono lo sviluppo di ulcere del piede [1]. A causa della neuropatia, può esserci insensibilità al dolore e deformità del piede, spesso con conseguente carico biomeccanico anomalo del piede. Nei soggetti affetti, anche un trauma minore (ad esempio, una sovrastimolazione meccanica o termica acuta) può provocare ulcere ai piedi. Si forma una pelle ispessita (callo), che porta ad un ulteriore aumento dell’esposizione, spesso accompagnato da emorragie sottocutanee e ulcere cutanee. Fino al 50% dei pazienti con ulcera del piede diabetico presenta una malattia arteriosa periferica (PAVD). La PAD è un importante fattore di rischio per i disturbi della guarigione delle ferite e le amputazioni degli arti inferiori.

La terapia locale come parte di un approccio multifattoriale

La cura locale delle ferite offre un contributo importante al trattamento delle ulcere del piede diabetico, ma è solo uno dei tanti fattori nel concetto generale di gestione delle ulcere del piede diabetico. (Panoramica 1). Nelle edizioni 2019 del Secondo le linee guida di trattamento pubblicate dal Gruppo di lavoro internazionale sul piede diabetico (IWGDF), il trattamento dell’ulcera locale per il piede diabetico si riassume come segue (casella) [1]:

• Un controllo medico regolare dell’ulcera è essenziale. La frequenza dipende dalla gravità dell’ulcera e dalla patologia sottostante, dalla presenza di un’infezione, dalla quantità di essudazione e dal trattamento della ferita previsto.
• Debridement dell’ulcera, rimozione del callo circostante (preferibilmente con strumenti chirurgici affilati). Ripeta questa operazione se necessario.
• Selezione delle medicazioni per controllare l’eccesso di essudazione.
• Non metta i piedi in ammollo (=no pediluvi), perché questo può portare alla macerazione della pelle.
• Consideri le procedure di terapia a bassa pressione per favorire la guarigione delle ferite post-operatorie.

Invece di un trattamento delle ferite “adattato allo stadio” o “adattato alla fase”, si potrebbe anche parlare di un trattamento delle ferite “adattato all’ambiente”, ha spiegato il PD Dr. med. Gunnar Riepe del Wound Centre Mittelrhein, Boppard (D), al Congresso virtuale DGIM di quest’anno [2]. Per prima cosa, è importante determinare la posizione della ferita. Se si tratta dell’area dell’avampiede, la prognosi è migliore rispetto alle ferite del retropiede. La pulizia o lo sbrigliamento della ferita è una componente centrale del trattamento in tutti i casi. Se si tratta di una ferita infetta, gli antibiotici, la disinfezione, la medicazione a secco e l’immobilizzazione sono misure importanti da adottare. Se si sospetta una necrotizzazione, la circolazione deve essere controllata e le fasi successive comprendono la disinfezione, la riduzione della pressione e una medicazione asciutta, e la rivascolarizzazione se necessario. Nelle ulcere del piede diabetico, spesso si verifica una macerazione; la pressione sulla ferita favorisce la secrezione di liquido della ferita. Oltre al sollievo dalla pressione, sono utili la schiuma grossa e i superassorbenti. Se c’è un disturbo circolatorio, non si deve usare il fioretto, perché favorisce la colonizzazione batterica. Per le ferite molto umide, che trasudano viscosità, è preferibile la schiuma superassorbente. Il Dr. Riepe riassume che il “Total Contact Cast” (gesso a contatto completo) è un metodo più efficace per alleviare la pressione rispetto a un tappo per tallone o alla schiuma PU.

Ulcere non infette che guariscono male: cosa fare?

Gli studi clinici hanno dimostrato la superiorità della terapia a pressione negativa rispetto alla terapia standard in termini di efficacia, guarigione della ferita e tasso di amputazione [3]. Non c’è stato un aumento degli effetti collaterali indesiderati. L’uso della terapia a pressione negativa per le ferite è particolarmente diffuso nel post-operatorio, per migliorare la guarigione della ferita e il condizionamento della base della ferita. Se le ulcere non infette non progrediscono dopo 4-6 settimane, nonostante un’assistenza clinica ottimale, le linee guida dell’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) suggeriscono il seguente approccio, combinato con l’educazione del paziente per la cura delle ulcere del piede [1]:

• Per le ulcere neuroischemiche senza ischemia grave: una medicazione impregnata di saccarosio ottasolfato.
• nelle ulcere con o senza ischemia moderata: trattamento con una preparazione di leucociti autologhi
• per le ulcere ischemiche che non guariscono nonostante la rivascolarizzazione: ossigenoterapia iperbarica sistemica come trattamento aggiuntivo
• per le ulcere con o senza ischemia moderata: allotrapianti di membrana placentare

Lo studio randomizzato controllato in doppio cieco e a due bracci EXPLORER, molto pubblicizzato, ha studiato 240 pazienti con ulcere neuroischemiche del piede diabetico fino alla completa guarigione [4]. L’uso di una medicazione impregnata di ottasolfato di saccarosio (NOSF) ha dimostrato di promuovere in modo significativo la guarigione della ferita. Considerando la popolazione di soggetti limitata ai casi neuro-ischemici senza ischemia grave e senza infezioni, si è registrato un tasso di guarigione del 48% entro 20 settimane, rispetto al 30% nel gruppo con tamponi senza NOSF. I prodotti biologicamente attivi (collagene, fattori di crescita, tessuto bioingegnerizzato) e le medicazioni o applicazioni topiche contenenti argento o altri agenti antimicrobici non sono raccomandati per il trattamento di routine delle ulcere neuropatiche.

Letteratura:

1. Linee guida IWGDF sulla prevenzione e la gestione della malattia del piede diabetico 2019, traduzione in tedesco, https://ag-fuss-ddg.de (ultimo accesso 05.05.2021)
2. Riepe G: Wundmanagement, PD Dr. med. Gunnar Riepe, Riunione annuale DGIM, Simposio clinico interdisciplinare, 18.04.2021
3. Borys S, et al: Uso della terapia a pressione negativa nella sindrome del piede diabetico – dai meccanismi d’azione alla pratica clinica. European Journal of Clinical Invest 2019; 49(4): e13067.
4. Edmonds M, et al: Medicazione con saccarosio ottasolfato rispetto alla medicazione di controllo nei pazienti con ulcere neuroischemiche del piede diabetico (Explorer): uno studio internazionale, multicentrico, in doppio cieco, randomizzato e controllato. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(3): 186-196.
5. Eckhard M: L’ulcera del piede diabetico richiede un trattamento interdisciplinare. Sindrome del piede diabetico – più di una semplice ferita sul piede. In|Fo|Diabetologia 2019; 13 (6).
6. Vollmar J: Chirurgia ricostruttiva delle arterie, 4a edizione , Thieme, Stoccarda, 1996; pp. 194-206.
7. Armstrong DG, Peters EJ: Classificazione delle ferite del piede diabetico. Rapporti attuali sul diabete 2001; 1(3): 233-238.
8. González de la Torre H, et al: Clasificaciones de lesiones en pie diabético: Un problema no resuelto. Gerokomos 2012; 23(2): 75-87.
9. Monteiro-Soares M, et al. Classificazioni delle ulcere del piede diabetico: una revisione critica. Diabetes Metab Res Rev 2020; 36 Suppl 1:e3272.

PRATICA GP 2021