Lo Strongyloides stercoralis è un elminto che può parassitare gli esseri umani e si manifesta attraverso numerosi sintomi. Il decorso della malattia può essere particolarmente grave nei pazienti immunocompromessi. Un paziente con nefrite da lupus, che ha ricevuto prednisone e ha presentato vomito, diarrea e peggioramento dell’insufficienza renale, ha sviluppato un’ostruzione parziale dell’intestino tenue, insufficienza renale e pancitopenia, nonostante i vari trattamenti.
Una donna di 43 anni con nefrite lupica e malattia renale cronica (CKD) di stadio IV si è presentata al dottor Muhammad Abu-Rmaileh, Dipartimento di Medicina Interna, UT Southwestern Medical Center, Dallas (USA), con nausea, vomito, diarrea, dolore addominale e stato mentale alterato [1]. È stata trattata con ciclofosfamide, 60 mg di prednisone e idrossiclorochina.
Al momento del ricovero, il paziente aveva una temperatura di 38,5 °C, una frequenza cardiaca di 110 battiti al minuto e una pressione sanguigna di 107/66 mm/Hg. I risultati di laboratorio hanno mostrato un livello di sodio di 120 mmol/l, un livello di creatinina di 382 µmol/l (4,32 mg/dl) e depositi marrone-fangoso nelle urine. Inizialmente è stata ricoverata nel reparto di terapia intensiva per il trattamento dell’iponatriemia ipervolaemica sintomatica e dell’insufficienza renale acuta.
| Strongyloides stercoralis Strongyloides stercoralis è un elminto patogeno che può infettare l’uomo. È associata alla contaminazione fecale del suolo o dell’acqua. Il patogeno si manifesta tipicamente in aree con condizioni igieniche scarse e climi tropicali. I pazienti sottoposti a trapianto, i pazienti con il virus T-linfotropico umano di tipo 1 o l’HIV o i pazienti malnutriti sono particolarmente a rischio. La presentazione della malattia disseminata varia, ma comprende dermatite nel sito di ingresso, diarrea o colite, tosse, respiro affannoso, emottisi, rash, meningite o batteriemia gram-negativa. I pazienti immunocompetenti hanno un decorso meno virulento, ma i pazienti immunocompromessi non trattati hanno un tasso di mortalità di quasi il 90%. |
Ispessimento della parete del colon e ostruzione dell’intestino tenue
Dopo che il suo livello di sodio si è stabilizzato, è stata trasferita nel reparto di chirurgia, dove la nausea e il vomito hanno continuato a peggiorare. La tomografia computerizzata (TC) dell’addome ha rivelato un ispessimento della parete del colon, per cui è stato iniziato un trattamento con ciprofloxacina e metronidazolo per sospetta colite. Nonostante il trattamento, la sua assunzione orale è rimasta scarsa e ha sviluppato un’ostruzione parziale dell’intestino tenue. La progressione della malattia è stata complicata dal peggioramento dei livelli di creatinina, che ha richiesto l’emodialisi intermittente, e da una nuova pancitopenia.
Come parte di un esame infettivologico completo, una TAC del torace ha mostrato una lesione polmonare cavitaria nella base destra, e la filaria Strongyloides è stata rilevata nella successiva broncoscopia (Fig. 1). Gli ovuli e i parassiti nelle feci e le IgG del siero erano positivi per Strongyloides (IgG del siero, 2,1 g/l).
“Riteniamo che la loro infezione sistemica sia dovuta a una riattivazione delle larve come risultato di una profonda immunosoppressione indotta dai farmaci”, scrivono il dottor Abu-Rmaileh e colleghi. La paziente è stata trattata con ivermectina e voriconazolo, che hanno portato a un miglioramento immediato dei sintomi. È stata dimessa con questo regime farmacologico per sei mesi. Sebbene le infezioni si siano attenuate, ha continuato a sviluppare un’insufficienza renale dovuta alla nefrite lupica, con un passaggio all’emodialisi intermittente.
Le larve possono rimanere nel tratto gastrointestinale per molti anni.
Le infezioni da Strongyloides disseminate sono una malattia rara con aspetto variabile e alta mortalità. Le larve filariformi penetrano nella pelle e migrano verso i polmoni attraverso il sistema linfatico o il flusso sanguigno. Poi risalgono attraverso l’albero tracheobronchiale, dove vengono ingeriti e possono rimanere nel tratto gastrointestinale per molti anni, spiegano gli autori. “In rari casi, i pazienti possono auto-infettarsi, dove le larve si schiudono dal tratto gastrointestinale, viaggiano attraverso il flusso sanguigno, risalgono attraverso i polmoni e vengono ingerite dal paziente, ricominciando il ciclo”.
La diagnosi viene solitamente effettuata sulla base di campioni di feci e di un test immunoenzimatico, ma nei casi difficili da diagnosticare, anche i campioni di tessuto possono supportare la diagnosi. Per la malattia grave o per i pazienti immunocompromessi, attualmente si raccomanda la terapia orale con ivermectina a 200 mg/kg al giorno per due giorni, ripetuta nella seconda e quarta settimana. Il trattamento curativo viene valutato mediante microscopia fecale per monitorare l’assenza di parassiti. Per la diagnosi di questa malattia è necessario un alto indice di sospetto, poiché una diagnosi errata può essere fatale nei pazienti immunocompromessi.
Letteratura:
- Abu-Rmaileh M, Holtrop M, Amaro A, et al.: Disseminated Strongyloidiasis in a Patient With Lupus Nephritis. AIM Clinical Cases 2023; 2: e230279; doi: 10.7326/aimcc.2023.0279.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(11): 52
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