Implicazioni per i pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD)

Il rischio di infezione da coronavirus e di un decorso grave non è generalmente aumentato nei pazienti con malattie gastroenterologiche e dipende dalla terapia. Un gruppo di esperti ha pubblicato una valutazione del rischio e delle raccomandazioni per il trattamento delle IBD nel contesto dell’attuale pandemia di corona.

Un’appendice alle linee guida S3 sulla malattia di Crohn e la colite ulcerosa affronta le questioni più importanti relative all’assistenza dei pazienti con malattia infiammatoria intestinale (IBD) nella pandemia COVID 19 [1]. Per la maggior parte dei pazienti, la condizione inizia durante la scuola/istruzione e continua per tutta la vita. È noto che il rischio di infezioni aumenta nei pazienti in terapia immunosoppressiva o con farmaci steroidei. Le implicazioni di ciò nel contesto della SARS-CoV-2 sono state riassunte in raccomandazioni orientate alla pratica da 68 esperti che hanno partecipato alla preparazione delle linee guida CED attualmente valide della DGVS. Questi si riferiscono al rischio di infezione, al possibile decorso della malattia e alle conseguenze per la terapia della malattia di base, nonché alle misure generali per la prevenzione dell’infezione e alle opzioni di trattamento adiuvante. Le affermazioni principali di queste raccomandazioni di consenso sono le seguenti:

• Le persone con IBD non sono in genere a maggior rischio di infezione da SARS-CoV-2, ma questi pazienti devono adottare con attenzione misure di protezione individuali.
• I pazienti con IBD e terapia immunosoppressiva sono a maggior rischio di infezione da SARS-CoV-2 e devono quindi attuare attentamente misure di protezione individuali. Il grado di aumento del rischio sembra essere diverso per i singoli immunosoppressori.
• I pazienti con IBD e infezione da SARS-CoV-2 hanno un rischio maggiore di un decorso grave della malattia COVID-19 in determinate condizioni (comorbidità/fattori di rischio). Questo gruppo di pazienti deve essere monitorato attentamente per evitare un rapido deterioramento della malattia.
• I pazienti con IBD e terapia immunosoppressiva, in genere, non presentano un rischio maggiore di un decorso grave dell’infezione da SARS-CoV-2. La terapia immunosoppressiva non deve quindi essere ridotta nella malattia COVID-19 da lieve a moderata. Fanno eccezione le terapie prolungate con steroidi sistemici, soprattutto in dosi superiori a 20 mg di prednisone equivalente al giorno. Pertanto, se possibile, dovrebbe essere evitato o ridotto e interrotto, per quanto clinicamente giustificabile.
• Durante la pandemia di SARS-CoV-2, la terapia biologica con un inizio d’azione rapido dovrebbe essere preferita alla terapia con steroidi sistemici ad alte dosi nell’episodio acuto.

Nei pazienti con malattia COVID-19 grave, la terapia con tiopurine, metotrexato e tofacitinib deve essere sospesa e ripresa una volta superata l’infezione.

I pazienti ricoverati in ospedale con IBD e malattia COVID-19 devono ricevere almeno una tromboprofilassi profilattica. Per i pazienti ambulatoriali con COVID-19, la decisione di utilizzare la tromboprofilassi deve essere presa generosamente in base al profilo di rischio individuale e ai farmaci concomitanti.
Durante la pandemia, le presentazioni dei pazienti nelle strutture sanitarie devono essere restrittive. Le consultazioni CED devono essere continuate tenendo conto dell’urgenza della presentazione e ottimizzando le misure di controllo dell’infezione, come la distanza spaziale e dopo aver sfruttato le opportunità della telemedicina.

Durante la pandemia, tutti gli esami endoscopici devono essere eseguiti con speciali misure di protezione. L’entità delle misure di protezione deve essere adeguata al rischio.

Si raccomanda un “processo decisionale condiviso” individuale

Le indagini condotte sui pazienti con IBD mostrano che essi sono preoccupati per l’aumento del rischio di infezione da SARS-CoV-2 [2]. Secondo i dati epidemiologici iniziali, i pazienti affetti da IBD in genere non presentano un aumento del rischio di malattia COVID-19 (riquadro). Gli autori delle raccomandazioni di consenso nell’addendum alla linea guida S3 sottolineano che le preoccupazioni e i timori dei pazienti devono essere presi sul serio e le decisioni terapeutiche devono essere prese individualmente, nel senso del “processo decisionale condiviso”. L’interruzione della terapia immunosoppressiva o la riduzione della dose comporta il rischio di peggiorare la malattia di base. Ad esempio, la valutazione della European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) pubblicata il 13/03/2020 sottolinea che l’interruzione o la riduzione della dose per ridurre il rischio di malattia COVID-19 non è raccomandata [3]. Soprattutto per quanto riguarda la terapia biologica, la mancanza di prove empiriche rende difficile fare affermazioni chiare sul fatto che, ad esempio, il prolungamento degli intervalli di infusione nei pazienti in remissione stabile sia un’opzione sensata o meno [4,5]. Per quanto riguarda la terapia steroidea, sono possibili raccomandazioni più chiare. La conclusione a questo proposito è che le terapie con steroidi sistemici dovrebbero essere evitate in dosi superiori a 20 mg/die. È noto da tempo che dosi così elevate di farmaci steroidei aumentano il rischio di infezioni opportunistiche, comprese le infezioni influenzali e la polmonite grave, e causano un aumento significativo della frequenza dei ricoveri e della mortalità [6–9]. In un ampio studio caso-controllo su 140.000 pazienti con IBD, i farmaci steroidei erano un fattore di rischio indipendente per l’infezione influenzale (odds ratio, 1,22; 95% CI: 1,08-1,38) [10]. A questo proposito, si deve ritenere che i farmaci steroidei, soprattutto a dosi elevate, siano un fattore di rischio per la malattia COVID-19, hanno concluso gli autori [1].

Letteratura:

1. Addendum alle Linee Guida S3 Malattia di Crohn e colite ulcerosa: Assistenza ai pazienti con malattia infiammatoria intestinale nella pandemia COVID 19 – domande e risposte aperte. Z Gastroenterol 2020; 58(7): 672-692.
2. Grunert PC, Reuken PA, Stallhofer J: IBD nella pandemia COVID-19 – la prospettiva dei pazienti. 2020
3. Taskforce: PDCAobotC-E 2020. https://ecco-ibd.eu
4. Papamichael K, Karatzas P, Mantzaris GJ: De-escalation della terapia di mantenimento con Infliximab da un intervallo di dosaggio di 8 a 10 settimane in base alla calprotectina fecale nei pazienti con malattia di Crohn J Crohns Colitis 2016; 10371-372. doi:10.1093/ecco-jcc/jjv206
5. Giwa AL, Desai A, Duca A: Nuovo coronavirus 2019 SARS-CoV-2 (COVID-19): Una panoramica aggiornata per i medici di emergenza. La pratica della medicina d’emergenza. 2020; 22: 1-2.
6. Long MD, Martin C, Sandler RS: Aumento del rischio di polmonite tra i pazienti con malattia infiammatoria intestinale The American Journal of Gastroenterology 2013;108(2): 240-248.
7. Orlicka K, Barnes E, Culver EL: Prevenzione delle infezioni causate dai farmaci immunosoppressivi in gastroenterologia Progressi terapeutici nelle malattie croniche 2013; doi:10.1177/2040622313485275.
8. Dorrington AM, et al: Il ruolo storico e l’uso contemporaneo dei corticosteroidi nella malattia infiammatoria intestinale. J Crohns Colitis 2020. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjaa053.
9. Lichtenstein GR, Feagan BG, Cohen RD: Infezioni gravi e mortalità nei pazienti con malattia di Crohn: oltre 5 anni di follow-up nel registro TREAT The American Journal of Gastroenterology 2012. doi:10.1038/ajg.2012.218
10. Tinsley A, et al: Aumento del rischio di influenza e di complicazioni correlate all’influenza tra 140.480 pazienti con malattia infiammatoria intestinale. Inflamm Bowel Dis 2018. doi: 10.1093/ibd/izy243
11. Mao R, Liang J, Shen J: Implicazioni di COVID-19 per i pazienti con malattie digestive preesistenti Lancet Gastroenterol Hepatol 20205426-428. doi: 10.1016/S2468-1253(20)30076-5
12. Norsa L, et al: Decorso non movimentato nei pazienti con IBD durante l’epidemia di SARS-CoV-2 nel Nord Italia. Gastroenterologia 2020. doi: 10.1053/j.gastro.2020.03.062
13. Taxonera C, et al.: 2019 Nuova malattia da Coronavirus (COVID-19) in pazienti con malattie infiammatorie intestinali. Farmacologia e terapeutica alimentare. 2020. doi: 10.1111/apt.15804
14. Allocca M, et al: Incidenza e modelli di COVID-19 tra i pazienti con malattia infiammatoria intestinale delle coorti di Nancy e Milano. Gastroenterologia clinica ed epatologia: la rivista ufficiale di pratica clinica dell’American Gastroenterological Association 2020. doi: 10.1016/j.cgh.2020.04.071

PRATICA GP 2020; 15(9): 32-33