La tosse acuta è spesso di origine virale e di solito non richiede l’uso di antibiotici – ma se è presente una polmonite, gli antibiotici possono essere essenziali per la sopravvivenza. La tosse cronica è un sintomo di molte malattie diverse. Quali sono le ultime scoperte in materia di procedure diagnostiche?
Secondo le attuali linee guida, i seguenti criteri temporali possono essere utilizzati per differenziare i diversi sottotipi [1]: a <3 settimane si tratta di tosse acuta, a >8 settimane si tratta di tosse cronica, e se dura da 3 a 8 settimane si parla di forma subacuta. A seconda del decorso temporale, si possono considerare diverse diagnosi differenziali (Tab. 1) [2]. Nei casi seguenti, è necessario fare ulteriori chiarimenti (“Red Flags”): Tosse con sangue (emottisi), fumatore/ex fumatore (>35 pack-anni), dispnea, cianosi febbre >38,5°C, sospetto di tubercolosi, perdita di peso, segni di insufficienza cardiaca, edema, disfagia, raucedine, polmonite ricorrente.
Sospetta polmonite: Si raccomanda il rilevamento delle infiltrazioni
La tosse acuta è virale nel 99% dei casi e di solito non è necessario l’uso di antibiotici, poiché è autolimitante [2]. In caso di infezioni delle vie respiratorie superiori, spesso è sufficiente una terapia sintomatica con sostanze decongestionanti, idratanti ed espettoranti (CAVE: “Bandiere rosse”, ad esempio febbre). Tuttavia, la situazione è diversa per le infezioni del tratto respiratorio inferiore. La polmonite acquisita in comunità è una delle malattie infettive con un alto tasso di mortalità e deve essere trattata con antibiotici [3]. A differenza della bronchite, questa infiammazione microbica non colpisce solo le vie aeree profonde, ma anche direttamente il parenchima polmonare. I sintomi classici includono tosse (con o senza espettorato), dispnea e dolore toracico dipendente dalla respirazione, oltre a una condizione generale ridotta (febbre o ipotermia, affaticamento, mialgie, artralgie e cefalgie, e sintomi neurologici come il disorientamento). Poiché questi sintomi non consentono una differenziazione specifica da altre infezioni del tratto respiratorio inferiore, sono necessari ulteriori chiarimenti. Tuttavia, il valore predittivo della conta leucocitaria, della proteina C-reattiva (CRP) e della procalcitonina (PCT) non è molto elevato. La PCT come marcatore biologico è prevalentemente rilevante per i pazienti con polmonite grave, afferma Daniel Franzen, MD, Ospedale Universitario di Zurigo [2]. Un riscontro auscultatorio del tutto irrilevante, cioè l’assenza di rantoli polmonari, ha un elevato valore predittivo negativo [4]. L’infiltrazione può essere distinta in modo affidabile dalla bronchite acuta mediante la diagnostica per immagini, che, a differenza della polmonite, non deve necessariamente essere trattata con antibiotici [5].
Antitussivi e protussivi per la tosse fredda
La tosse da raffreddamento o la bronchite (tracheo-)acuta di solito dura 5-21 giorni. Le cause sono prevalentemente virali, solo il 3-5% dei casi sono batterici. Poiché di solito è autolimitante, non è necessario utilizzare antibiotici – ad eccezione della pertosse. Per quanto riguarda la terapia sintomatica, ci sono nuove raccomandazioni di trattamento da parte della Società tedesca di pneumologia (DGP)[6]. Di conseguenza, gli agenti protussivi e antitussivi sono i principi terapeutici principali. I protussivi provocano un’eliminazione delle secrezioni, che porta a un sollievo dei recettori della tosse. Questo può essere ottenuto con i secretolitici o i mucolitici, che sono caratterizzati da un effetto polivalente (antinfiammatorio, antiossidante, anestetico locale, antivirale). Gli antitussivi sono prescritti classicamente per la tosse irritabile e portano all’eliminazione della produzione di muco. Le sostanze di questa classe includono i farmaci demulcenti e alcuni antistaminici. Anche alcuni oppiacei, anestetici locali, corticosteroidi inalatori e antibiotici hanno proprietà antitosse.
Solmucalm® è un farmaco con un meccanismo d’azione combinato. La N-acetilcisteina provoca la liquefazione del muco. La clorfenamina, un antistaminico anticolinergico, riduce l’eccitabilità dei recettori TRPV1 che possono essere attivati dai virus. Per quanto riguarda la medicina alternativa per la tosse da raffreddamento, una meta-analisi è stata in grado di dimostrare un’efficacia superiore per diversi espettoranti fitoterapici (ad esempio, anice, eucalipto, piantaggine, timo) e per alcuni antitussivi (ad esempio, timo, edera, primula, eucalipto, piantaggine) rispetto al placebo [2,7].
Algoritmo di chiarimento per la tosse cronica
Poiché ci sono molte possibili diagnosi differenziali per la tosse cronica, trovare le cause sottostanti è una sfida particolare. Le malattie più comuni e importanti includono [6]:
- Malattie del tratto respiratorio superiore: Chron. Malattie del naso e dei seni paranasali o della faringe e della laringe, croniche. Affezioni dell’orecchio, VCD (“disfunzione delle corde vocali”)
- Asma
- Bronchite eosinofila
- Bronchite cronica e BPCO
- Malattia da bronchiectasie
- Malattie parenchimali del polmone
- Reflusso gastroesofageo
- Tubercolosi
- Sindrome della tosse somatica (in precedenza: tosse psicogena o abituale)
- Tic della tosse
Nelle attuali linee guida della DGP [6], è stato definito un algoritmo diagnostico (Fig. 1) . Le raccomandazioni per la chiarificazione della tosse cronica in sintesi [6]: Una radiografia degli organi toracici e un test di funzionalità polmonare possono diagnosticare le malattie più comuni (ad esempio, BPCO, asma, tumori polmonari, tubercolosi, aspirazione, malattie parenchimali del polmone). Prima di formulare una diagnosi di bronchite cronica, è necessario escludere altre cause (ad esempio, la bronchite del fumatore). La sostituzione può essere tentata nei pazienti trattati con ACE-inibitori. Se né la radiografia né la diagnosi di funzionalità polmonare portano a risultati chiari, si deve considerare una malattia del tratto respiratorio superiore o il reflusso gastro-esofageo come fattori scatenanti della tosse cronica. Devono essere prese in considerazione anche le malattie rare del sistema tracheobronchiale (comprese le bronchiectasie), gli effetti collaterali di vari farmaci e le malattie cardiache con congestione polmonare, nonché la pertosse, la tubercolosi e le fasi iniziali della malattia parenchimale polmonare diffusa. La tomografia computerizzata multislice del torace e la broncoscopia sono raccomandate come ulteriori esami diagnostici. La mancanza di risposta alla terapia per la tosse cronica nei pazienti con reflusso, asma o sinusite è la tosse cronica refrattaria, che colpisce soprattutto le donne di mezza età. In alcuni casi, l’eziologia della tosse cronica rimane poco chiara, e questa viene riassunta nel termine “tosse cronica idiopatica”.
Fonte: FOMF Zurigo
Letteratura:
- Gibson P, et al: Trattamento della tosse cronica inspiegabile. Linea guida CHEST e rapporto del gruppo di esperti. PETTO 2016; 149 (1): 27-44.
- Franzen DP: Presentazione di diapositive, PD Daniel P. Franzen MD. Simposio: Raffreddore, tosse, polmonite – Consigli pratici e trucchi della pneumologia. Medicina interna – Aggiornamento di aggiornamento. 03.12.2019, Zurigo
- Murray CJ, Lopez AD: Misurare l’onere globale delle malattie. N Engl J Med 2013; 369: 448-457.
- Leuppi JD, et al: Valore diagnostico dell’auscultazione polmonare in un contesto di pronto soccorso. Swiss Med Wkly 2005; 135(35-36): 520-524.
- Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA: Antibiotici per la bronchite acuta. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245.
- Kardos P et al.: Linea guida della Società Tedesca di Pneumologia e Medicina Respiratoria per la diagnosi e la terapia dei pazienti adulti con tosse, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/DGP_Husten_2019.pdf
- Wagner L, et al: Medicina erboristica per la tosse: una revisione sistematica e una meta-analisi. Forsch Komplementmed 2015; 22(6): 359-368.
HAUSARZT PRAXIS 2020; 15(2): 25-26 (pubblicato il 6.2.20, prima della stampa).
