In caso di sintomi ano-rettali, considerare anche le malattie veneree.

La proctite venerea non è rara. Il 34% degli uomini sieropositivi presenta problemi ano-rettali [1]. Nei pazienti con sintomi di proctite e/o rapporti anali recettivi in qualsiasi forma, bisogna sempre pensare a una malattia infettiva a trasmissione sessuale (IST). La proctite è spesso asintomatica (>85%) con gonorrea e Chlamydia trachomatis, sierovari D-K [2]. La rilevazione diretta del patogeno (coltura batterica, PCR mirata) dallo striscio prelevato per via anoscopica è adatta per la chiarificazione. Solo per la diagnosi della sifilide è utile e indicato un esame sierologico. La trasmissione dell’HIV è facilitata dalla proctite [3]. Si devono considerare anche le coinfezioni con altre IST (compresi i test per l’HIV, l’epatite B e C). Per il linfogranuloma venereo (LGV), vale quanto segue: “Vecchia malattia con un nuovo vestito” – anche in Svizzera [4].

La proctite è definita come un’infiammazione delle parti distali del retto. La proctite infettiva può essere trasmessa per via sessuale durante i contatti genito-anali e oro-genitali e anche come infezione da striscio con dita e strumenti da un orifizio del corpo all’ano. I patogeni ano-rettali più comuni trasmessi includono N. gonnorhoeae, C. trachomatis (compreso il linfogranuloma venereo), il virus dell’herpes simplex e il Treponema pallidum [5]. L’uso del preservativo non garantisce la protezione contro le IST (“infezioni sessualmente trasmissibili”), poiché spesso sono coinvolte vie di trasmissione diverse dalla penetrazione del pene [6].

Sintomi

I possibili sintomi della proctite sono fluorite mucopurulenta, sanguinamento ano-rettale, costipazione, stimolo alla defecazione, tenesmo, dolore sordo, pienezza rettale o defecazione incompleta (Fig. 1). Tuttavia, la proctite è spesso asintomatica (gonorrea e clamidia).

I sintomi della proctocolite includono diarrea di piccolo volume, sangue nelle feci, dolore addominale inferiore, tensione addominale e sensazione di defecazione incompleta. La trasmissione può avvenire attraverso pratiche sessuali oro-anali. In viaggio, le amebe e, nei pazienti sieropositivi, la shigella possono spesso essere la causa della proctocolite, motivo per cui si raccomanda un esame delle feci per questi sintomi.

L’enterite si presenta con diarrea acquosa di grande volume, sangue nelle feci, dolore medio-addominale, nausea, vomito, malessere, febbre e perdita di peso. La mucosa rettale di solito non è interessata. La shigellosi può essere trasmessa tramite contatto oro-anale e causare questi sintomi (Tab. 1).
 

Esame per la proctite

La proctoscopia è l’esame di scelta. Si valuta la presenza di muco o fluoro purulento nel retto, la perdita del disegno vascolare, l’edema della mucosa, il sanguinamento da contatto e l’ulcerazione. Inoltre, una preparazione diretta per il rilevamento dei diplococchi (gonococchi) e i campioni per l’esame PCR possono essere prelevati specificamente attraverso il proctoscopio. Poiché la proctite venerea è spesso asintomatica, si raccomanda di effettuare esami e strisci regolari se c’è una storia di rapporti anali ricettivi (soprattutto non protetti) per escludere questa malattia (Fig. 2).

Neisseria gonorrhoeae

Secondo le stime dell’OMS, la gonorrea è una delle IST più comuni, con 106 milioni di nuovi casi ogni anno. La gonorrea anale si verifica prevalentemente negli MSM (“uomini che fanno sesso con uomini”) con rapporti anali ricettivi. Può anche essere trasferito nel canale anale tramite l’inserimento di dita o strumenti. Spesso è asintomatica, ma nella proctite florida possono esserci copiose secrezioni putride. La diagnosi di gonorrea si effettua con la PCR (reazione a catena della polimerasi). Tuttavia, a causa della frequente resistenza, è necessario eseguire una coltura batterica per ogni PCR positiva per i gonococchi. Con l’aumento dello sviluppo della resistenza in tutto il mondo, attualmente si raccomanda la duplice terapia con 500 mg di ceftriaxone i.m. e 2 g di azitromicina p.o. [7].

Chlamydia trachomatis, sierovari D-K

I sierovari A-C di Chlamydia trachomatis portano  al tracoma (malattia degli occhi), i sierovari D-K causano uretrite, cervicite, endometrite e proctite. In Europa, le infezioni causate dalla Chlamydia trachomatis, sierogruppo D-K, sono le infezioni a trasmissione sessuale più frequentemente riportate [2,8,9]. Ancora più comune della gonorrea anale, l’infezione anale da clamidia (sierovari D-K) è quasi sempre asintomatica. Dal punto di vista clinico, tuttavia, si riscontra spesso una proctite. Il rilevamento avviene tramite PCR da uno striscio. La terapia standard è 100 mg di doxiciclina 2×/d per sette-dieci giorni, in alternativa azatioprina 1 g una volta.

Chlamydia trachomatis, sierovari L1-3 o linfogranuloma venereo (LGV)

I sierovari L1-3 causano il linfogranuloma venereo, che è invasivo, linfotropico e solitamente sintomatico. Tuttavia, sono stati descritti anche decorsi asintomatici [2,8]. Prima del 2004, questa malattia si trovava prevalentemente nella regione equatoriale. Da allora, è stata osservata un’insorgenza endemica di LGV negli MSM HIV-positivi nel mondo occidentale. Un cluster di infezioni da LGV è stato osservato anche a Zurigo. Come negli altri centri europei, sono stati colpiti soprattutto MSM sieropositivi [4]. Il tipo di sierogruppo più comune è L2b [10].

Il periodo di incubazione va da una a quattro settimane. Il decorso in tre fasi inizia con un’ulcera o un’erosione genitale (stadio I), seguita da linfoadenopatia inguinale (Bubo, stadio II) e infine una sindrome ano-genito-rettale con fibrosi e complicanze irreversibili (stadio III). Le complicazioni possono includere fistole, ostruzione linfatica, elefantiasi, stenosi o estomi (malattie ulcerative dei genitali femminili). Nelle infezioni rettali primarie, di solito si riscontrano solo i sintomi della proctite. A differenza delle infezioni anali da Chlamydia trachomatis, sierovari D-K, la LGV spesso porta a una proctite grave, che non di rado viene erroneamente interpretata come malattia infiammatoria cronica intestinale. A livello globale, la LGV rappresenta solo il 2-10% delle malattie genitoulcerative, ma è in aumento [4,9]. L’LGV è la terza causa più comune di proctite negli MSM, dopo l’HSV e la gonorrea [11].

La PCR è considerata il gold standard per individuare il serovar. La coltura è obsoleta e la sierologia è aspecifica. Secondo la raccomandazione di consenso europea, la terapia consiste in doxiciclina 2×100 mg/d per 21 giorni. Le prove dell’efficacia di una singola dose di azitromicina sono troppo poche. L’alternativa possibile è l’eritromicina 4×500 mg/d per 21 giorni.

Treponema pallidum

Dall’inizio del millennio, la sifilide ha vissuto un vero e proprio rinascimento. Si verifica prevalentemente negli uomini, soprattutto negli MSM [7]. Come tutte le altre malattie a trasmissione sessuale, favorisce anche la trasmissione dell’HIV [3]. L’effetto primario è extragenitale in oltre il 20%. Le lesioni anali primarie sono solitamente asintomatiche; spesso vengono scoperte solo come reperti incidentali durante gli esami proctologici. Clinicamente, si riscontrano alterazioni mucose indolori o ulcerazioni perianali. Nello stadio II della sifilide, si verificano, tra l’altro, i condilomi lata, che sono altamente contagiosi.

L’individuazione della sifilide di primo stadio avviene tramite microscopia in campo oscuro, anche se oggi viene solitamente sostituita dall’esame PCR, più sensibile e molto più semplice. Dopo circa cinque settimane, l’infezione può essere rilevata in modo affidabile dal punto di vista sierologico (TPPA, VDRL, IgM). La terapia è e rimane un’iniezione depot con benzatina benzilpenicillina una volta 2,4 milioni di unità per via intramuscolare. Al momento non sono state trovate resistenze.

Virus dell’herpes simplex

Le infezioni da herpes genitale sono causate dall’herpes simplex di tipo 2 in oltre l’80%, con decorsi cronici ricorrenti in circa il 20% dei casi. La clinica caratteristica delle vescicole raggruppate è solitamente assente nella localizzazione perianale; si osservano arrossamenti estesi atipici, lesioni ulcerative della mucosa e ulcere perianali (Fig. 3). L’infestazione è spesso associata a prurito e dolore. Le forme necrotizzanti e ulcerative si osservano nell’immunodeficienza. Il rilevamento avviene per mezzo della PCR. La terapia consiste in valaciclovir 2×500 mg p.o. per cinque giorni.  

Diagnosi differenziali

La diagnosi differenziale della proctite deve includere anche le cause non veneree di proctocolite o enterite con gli agenti patogeni corrispondenti (Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter spp, citomegalovirus, amebiasi, giardiasi), l’infezione rettale da stafilococco e la malattia infiammatoria cronica intestinale.
Nel caso di alterazioni cutanee infiammatorie o ulcerative perianali, devono essere escluse come cause anche un carcinoma anale, un tumore epiteliale come il carcinoma basocellulare, una genesi irritativo-tossica, i condilomi acuminati e il morbo di Crohn.

La Figura 4 mostra un algoritmo di valutazione e trattamento dei rapporti anali recettivi e/o dei sintomi di proctite.
 

Conclusione

Soprattutto, se i sintomi ano-rettali non sono chiari, si deve prendere in considerazione anche una genesi venerea, soprattutto negli MSM con una storia sessuale corrispondente. Nei pazienti con rapporti anali ricettivi non protetti, si dovrebbe anche ricercare una proctite asintomatica attraverso strisci regolari.

Ringraziamenti: Un sentito ringraziamento al Dr. Christoph Riess, che ha fornito tutte le foto.

Letteratura:

1. Yuhan R, et al: Malattie ano-rettali nei pazienti con infezione da HIV. Dis Colon Rectum 1998 Nov; 41(11): 1367-1370.
2. Spornraft-Ragaller P, Boashie U, Esser S: Infezioni a trasmissione sessuale della regione ano-rettale. Dermatologo 2015; 66: 430-438.
3. Cohen MS, et al: Riduzione della concentrazione di HIV-1 nello sperma dopo il trattamento dell’uretrite: implicazioni per la prevenzione della trasmissione sessuale dell’HIV-1. Gruppo di ricerca AIDSCAP Malawi. Lancet 1997 Jun 28; 349(9069): 1868-1873.
4. Kamarashev J, et al: Linfogranuloma venereo a Zurigo, Svizzera: proctite da Chlamydia trachomatis serovar L2 tra uomini che hanno rapporti sessuali con uomini. Swiss Med Wkly 2010; 140: 209-212.
5. Kreuter A: Proctologia – Malattie della regione anale. JDDG 2016; 14(4): 352-375.
6. de Vries HJC, et al: Linea guida europea 2013 sulla gestione di proctite, proctocolite ed eneterite causate da patogeni sessualmente trasmissibili. Int Journal of STC & AIDS 2014; 25(7): 465-474.
7. Schöpfer H, et al: Linea guida S2k diagnosi e terapia della sifilide – versione breve. J Dtsch Dermatol Ges 2015; 13: 472-480.
8. Fuchs W, Brockmeyer NH: Infezioni sessualmente trasmesse. J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12: 45-63.
9. Lanjouw E, et al: Linea guida europea 2015 sulla gestione delle infezioni da Chlamydia trachomatis. Int J STD AIDS 2016 Apr; 27(5): 333-348.
10. de Vries HJC, et al: Linea guida europea 2013 sulla gestione del linfogranuloma venereo. JEADV 2015; 29: 1-6.
11. Halse TA, Musser KA, Limberger RJ: Un test multiplexed real-time PCR per il rilevamento rapido della Chlamydia trachomatis e l’identificazione del sierogruppo L-2, la causa principale del linfogranuloma venereo a New York. Mol Cell Probes 2006 Oct; 20(5): 290-297.

PRATICA DERMATOLOGICA 2016; 26(3): 16-19