Il CGRP ha forti proprietà vasodilatatorie e svolge un ruolo centrale nell’innesco del dolore e nell’infiammazione neurogenica. Questa conoscenza ha dato origine a una classe di sostanze completamente nuova che, nel contesto delle opzioni precedenti, rappresenta un salto di qualità nella profilassi dell’emicrania.
I triptani, utilizzati nel trattamento dell’emicrania, inibiscono anche il rilascio di CGRP, tra l’altro, agendo come agonisti dei recettori 5-HT1. L’emicrania è nota per essere caratterizzata da più di un semplice mal di testa. I pazienti spesso hanno nausea, inappetenza, disturbi visivi e ipersensibilità alla luce e al suono. Questi sintomi sono anche associati a una significativa compromissione della qualità della vita. Ciò rende ancora più importante la possibilità di offrire a questi pazienti cronici una profilassi ben tollerata e con pochi effetti collaterali, ha detto il Prof. Uwe Reuter, MD, della Charité di Berlino al Congresso tedesco sul dolore. L’obiettivo della profilassi farmacologica non è solo quello di ridurre la frequenza, la gravità e la durata degli attacchi di emicrania, ma anche di ridurre l’uso di triptani e altri antidolorifici e di prevenire la cefalea continua indotta dai farmaci, che può verificarsi con l’aumento dell’uso di antidolorifici.
Ridurre l’emicrania cronica ed episodica
I criteri per l’emicrania cronica sono soddisfatti se un paziente soffre di mal di testa per almeno 15 giorni al mese e riferisce di aver avuto un’emicrania in almeno otto di questi giorni. Nell’emicrania episodica, invece, chi ne soffre ha emicranie a intervalli variabili, fino a 14 giorni al mese.
Tre anticorpi CGRP hanno dimostrato negli studi di essere più efficaci del placebo e di portare a una diminuzione significativa dei giorni di emicrania. Tutte e tre le sostanze determinano un effetto terapeutico significativo già nelle prime quattro settimane di terapia e sono anche ben tollerate. Hanno un profilo di effetti collaterali che è al livello del placebo, ad eccezione delle reazioni nel sito di iniezione. In particolare, si tratta dell’anticorpo erenumab che lega il recettore CGRP, già approvato per la profilassi dell’emicrania negli adulti sul mercato europeo, dell’anticorpo galcanezumab e dell’anticorpo monoclonale fremanezumab, che possono essere somministrati trimestralmente o mensilmente. Due dei composti, galcanezumab e fremanezumab, mirano direttamente al CGRP, mentre erenumab mira e inibisce il recettore CGRP.
Non è disponibile un confronto diretto dell’efficacia tra le tre sostanze; gli studi sono difficilmente comparabili a causa dei diversi disegni di studio e della durata. Tutti e tre gli anticorpi monoclonali sono più efficaci del placebo e, in un confronto indiretto, altrettanto efficaci dei profilattici per l’emicrania usati in precedenza.
Profilassi dell’emicrania ad oggi: la dose fa il veleno
Le attuali terapie profilattiche sono state originariamente sviluppate per altre indicazioni e sono spesso associate a una scarsa tollerabilità e/o a un’efficacia insufficiente, ha detto il relatore. I beta-bloccanti sono molto efficaci nel ridurre gli attacchi di emicrania. Tuttavia, questo richiede dosaggi elevati, come 160 mg di propranololo. “Cosa può tollerare il paziente 160 mg di propranololo?”, ha chiesto provocatoriamente il relatore. A questa dose si verificano spesso disturbi della potenza, pressione bassa e affaticamento. La situazione è simile con l’anticonvulsivante topiramato, che è un’alternativa ai betabloccanti nella prevenzione dell’emicrania. Con il topiramato, spesso viene utilizzata una dose fino a 200 mg. mg al giorno è necessario. A questa dose, gli effetti avversi sono spesso prevedibili, tra cui parestesia, sonnolenza, insonnia, difficoltà di concentrazione e disturbi della memoria. Il dosaggio abituale prescritto nella clinica ambulatoriale dell’emicrania della Charité è di 50 mg; in questo dosaggio, l’efficacia del topiramato è appena superiore al placebo.
Due giorni di mal di testa in meno al mese e riduzione dei triptani
Nella profilassi dell’emicrania cronica, si è affermata la tossina botulinica A (in Germania), che viene iniettata in una dose di 155 o 185 UI ogni tre o quattro mesi nell’area della fronte, della tempia, della nuca, del collo e dei muscoli delle spalle.
Con la tossina botulinica A, i giorni di copain diminuiscono di otto giorni al mese rispetto ai sei giorni con il placebo. Quindi il beneficio finale è di due giorni al mese. Negli studi, il trattamento con erenumab nei pazienti con emicrania episodica e una media di otto giorni di emicrania al mese ha determinato una diminuzione del numero di giorni di emicrania al mese.
di circa tre giorni. L’anticorpo monoclonale erenumab riduce anche i giorni di cefalea nei pazienti che non hanno risposto ad altri profilattici.
Numero necessario per la nota Harm
La scelta di un farmaco nella profilassi dell’emicrania dipende, da un lato, dalla sua efficacia e, dall’altro, dai potenziali effetti collaterali, dalla sua tollerabilità e dalla probabilità di causare effetti collaterali.
“La probabilità di aiutare un paziente con emicrania (cronica o episodica) con erenumab è molto alta”, ha detto il Prof. Reuter, riferendosi a uno studio appena pubblicato sulla rivista Cephalagia [1]. È molto più alto rispetto ai profilattici utilizzati finora. Inoltre, il Number Needed to Harm, cioè il numero di pazienti trattati necessari per produrre una reazione avversa, è al livello del placebo con erenumab, 13 con topiramato e 39 con la tossina botulinica.
In sintesi, non c’è alcun motivo (oltre a quello monetario) per rifiutare la nuova profilassi ai pazienti affetti da emicrania, afferma il Prof. Reuter.
I farmaci di profilassi per l’emicrania sono riportati nella Tabella 1.
Fonte: Congresso tedesco sul dolore, 17-20 ottobre 2018, Mannheim (D)
Letteratura:
- Vo P, et al: Valutazione del rischio-beneficio di erenumab e degli attuali trattamenti profilattici per l’emicrania utilizzando la probabilità di essere aiutati o danneggiati. Cefalalgia 2018 Sep 19: 333102418801579.
Ulteriori letture:
- Reuter U, et al: Efficacia e tollerabilità di erenumab in pazienti con emicrania episodica in cui due-quattro precedenti trattamenti preventivi non hanno avuto successo: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase 3b. Lancet 2018 Oct 22. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)32534-0 [Epub ahead of print].
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2018; 16(6): 54-55.
PRATICA GP 2018; 13(11): 34-35
