Il meeting annuale dell’ESH si è concentrato anche sull’ipotensione ortostatica e su come prendere coscienza del fenomeno nella pratica quotidiana. In un aggiornamento di uno studio presentato al congresso dello scorso anno, gli autori concludono che le persone potenzialmente colpite possono essere identificate con l’aiuto di un semplice punteggio. Cinque variabili sono associate all’ipotensione ortostatica in una popolazione anziana.
Nell’ipotensione ortostatica, la pressione sanguigna si abbassa in posizione eretta, il che può essere accompagnato da sintomi come vertigini, andatura instabile, disturbi visivi, ronzii alle orecchie, difficoltà di concentrazione, affaticamento o addirittura svenimento. È possibile che si verifichi anche un dolore, soprattutto nella zona delle spalle e del collo. In posizione piana, i sintomi di solito scompaiono di nuovo rapidamente. A essere colpite sono soprattutto le persone anziane. È ovvio che l’ipotensione ortostatica è la causa di molte cadute e di un aumento della mortalità [1].
Definizione di una popolazione di screening
Oltre all’età, ci sono alcune caratteristiche che qualificano una persona per lo screening dell’ipotensione ortostatica? Le raccomandazioni variano. Mentre le linee guida ESH/ESC 2013 [2] consigliano un controllo corrispondente negli anziani e nei diabetici, le linee guida NICE 2011 [3] pongono l’accento sul chiarimento delle cadute nell’anamnesi e sul riconoscimento di sintomi come le vertigini dopo essersi alzati. Secondo le linee guida, la pressione sanguigna dovrebbe essere misurata da uno a tre minuti dopo essersi alzati. Tuttavia, si scopre che questo avviene raramente nella pratica clinica quotidiana. La ricerca dell’ipotensione ortostatica non è di routine. Di solito, tale ricerca avviene solo in presenza di sintomi indicativi. In assenza di segni, i test appropriati vengono utilizzati meno frequentemente (solo circa un terzo degli anziani non sintomatici con ipotensione ortostatica viene sottoposto a test specifici). Ciò significa che il fenomeno rimane spesso inosservato, a scapito del paziente e del sistema sanitario. I costi di follow-up delle cadute sono enormi. Un approccio clinicamente valido per identificare i soggetti potenzialmente affetti in modo rapido, semplice e sicuro fornirebbe un servizio prezioso ai professionisti.
Un’analisi dei cosiddetti dati InChianti mirava quindi a chiarire quali caratteristiche possono essere utilizzate per prevedere l’ipotensione ortostatica (e quindi anche il rischio di cadute consecutive) nelle persone anziane. InChianti è uno studio basato sulla popolazione con partecipanti anziani provenienti da diversi registri nella regione del Chianti, in Italia. Tutti sono stati sottoposti a interviste ed esami di base approfonditi, compresa la misurazione della pressione sanguigna uno e tre minuti dopo essersi alzati. Il follow-up è stato condotto a intervalli di tre anni. Un calo della pressione arteriosa sistolica di ≥20 mmHg tra la posizione sdraiata e quella in piedi è stato definito come ipotensione ortostatica.
Sistema di punteggio semplice con buona significatività
Al meeting dello scorso anno, una prima analisi dello studio ha dimostrato che la probabilità di ipotensione ortostatica può effettivamente essere ricavata dall’anamnesi del paziente.
Al momento dell’inclusione nello studio, il 7,5% e il 6,6% del totale dei 1352 partecipanti presentava ipotensione ortostatica rispettivamente uno e tre minuti dopo la posizione eretta, che era chiaramente associata a un aumento della mortalità per tutte le cause nell’arco di circa dieci anni. In particolare, il rischio di mortalità è raddoppiato di un fattore 2 per entrambe le varianti di ipotensione ortostatica (HR 2,0; 95% CI 1,5-2,7). I fattori associati all’ipotensione ortostatica nell’analisi multivariabile includevano:
- Età ≥65 anni
- Caduta nell’ultimo anno
- precedenti diagnosi di ipertensione, ictus o angina pectoris.
Di conseguenza, in questa coorte, la presenza di diabete non era un fattore predittivo di ipotensione ortostatica.
Ciascuna di queste cinque variabili è stata raccolta utilizzando un sistema di punteggio semplice da 0 a 5. Da qui è stato sviluppato il punteggio DROP (Detecting Risk of Postural Hypotension). È stato rilevato che undici pazienti con un punteggio DROP di 2 dovevano essere sottoposti a screening per identificare una persona con ipotensione ortostatica (Number Needed to Screen, NNS 11) e otto con un punteggio di 3 per arrivare a un caso confermato (NNS 8).
Aggiornamento sulla riunione di quest’anno
Il fatto che il diabete non abbia comportato un aumento del rischio ha suscitato sorpresa. All’indomani dello studio, alcuni esperti hanno dubitato dell’effettiva applicabilità del punteggio DROP. Gli autori hanno sottolineato la natura preliminare dei risultati. Il punteggio deve essere ulteriormente perfezionato e convalidato.
C’è stato un aggiornamento alla riunione di quest’anno. Secondo il responsabile dello studio, l’analisi “più rigorosa” dei dati ha mostrato che il predittore “angina” deve essere sostituito da “malattia di Parkinson”. Questo ha senso se si considera che il disturbo del sistema nervoso autonomo nel Parkinson può impedire la corretta regolazione della pressione sanguigna. Gli altri fattori sono ancora validi secondo l’analisi raffinata. Il diabete non è ancora tra i primi cinque predittori, sebbene sia stata evidenziata un’associazione nell’analisi univariabile, ma non più nell’analisi multivariabile.
Da notare che il punteggio DROP non solo ha previsto la probabilità di ipotensione ortostatica, ma anche l’aumento della mortalità (HR 1,8 per ogni aumento del punteggio DROP), il deterioramento cognitivo basato sul Mini Mental State Exam (MMSE) e le future cadute nei successivi due o tre anni.
In particolare, i ricercatori hanno analizzato i dati di 1317 partecipanti per l’aggiornamento, di cui circa la metà è servita come “coorte di derivazione” e l’altra come “coorte di validazione”. I predittori calcolati o il punteggio potrebbero quindi essere testati direttamente. L’8,6% della prima e il 6,7% della seconda coorte hanno mostrato cali corrispondenti della pressione sanguigna un minuto dopo essersi alzati. I dati sui cali di pressione tre minuti dopo essersi alzati saranno presentati in un altro momento, secondo gli autori. Potrebbero essere rilevanti, dato che molti pazienti mostrano una reazione ritardata.
I predittori testati includevano il sesso, l’uso di farmaci, la fragilità e il punteggio MMSE. Le cinque associazioni più forti e le prevalenze e gli odds ratio associati sono mostrati nella tabella 1 . Ogni punto in più sul punteggio DROP raddoppiava la probabilità di ipotensione ortostatica (OR 1,8; 95% CI 1,3-2,5; p<0,001).
Fonte: 26° Meeting Europeo sull’Ipertensione e la Protezione Cardiovascolare, 10-13 giugno 2016, Parigi.
Letteratura:
- Fedorowski A, et al: L’ipotensione ortostatica predice la mortalità per tutte le cause e gli eventi coronarici in persone di mezza età (The Malmö Preventive Project). Eur Heart J 2010; 31: 85-91.
- Mancia G, et al: Linee guida ESH/ESC 2013 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Eur Heart J 2013 Jul; 34(28): 2159-2219.
- Linee guida NICE: Ipertensione negli adulti: diagnosi e gestione. Data di pubblicazione: agosto 2011.
- Clark C, et al: Prevedere l’ipotensione posturale, le cadute e il deterioramento cognitivo: lo studio Inchianti. Riunione europea sull’ipertensione e la protezione cardiovascolare 2016. Sessione orale parallela 3C.
CARDIOVASC 2016; 15(5): 33-34
