Indagare le cause e prendere decisioni appropriate

La bronchite acuta spesso deriva da un’infezione non complicata del tratto respiratorio superiore. Un’infezione virale può essere seguita da una superinfezione batterica. Mentre la polmonite classica è spesso autolimitante negli adulti sani, le persone a rischio possono soffrire di una polmonite pericolosa. La vaccinazione contro la polmonite, l’influenza e il coronavirus è consigliata ai pazienti con fattori di rischio. L’otite media è anche solitamente preceduta da un raffreddore. Spesso gli antibiotici non sono necessari, ma in alcuni casi lo sono.

Le infezioni sono un motivo frequente di consultazione nella medicina generale. È importante distinguere tra le infezioni che richiedono un trattamento e le infezioni auto-limitanti, selezionare attentamente la terapia antinfettiva appropriata e riconoscere i fattori di complicazione che possono richiedere un trattamento ospedaliero, ha spiegato la dottoressa Katja Römer, studio di gruppo Gotenring, Colonia (Germania) [1]. “Vaccini i suoi pazienti a rischio contro l’influenza e la Covid, perché questo riduce i tassi di mortalità”, ha detto il relatore. Attualmente si stanno sviluppando diversi vaccini contro il virus respiratorio sinciziale (RSV) [2].

Bronchite acuta o polmonite?

Le infezioni del tratto respiratorio sono virali nel >90% dei casi. A seconda del periodo dell’anno, i seguenti patogeni sono particolarmente comuni: influenza A e B, RSV, rinovirus, virus parainfluenzali, coronavirus (incluso SARS-CoV-2), metapneumovirus umani, boca/entero/adenovirus. Per quanto riguarda i farmaci antivirali, Paxlovid® (nirmatrelvir/ritonavir) ha acquisito notorietà in relazione alla pandemia di coronavirus [3]. Il trattamento con l’agente antivirale deve essere iniziato entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi di Covid. Il Tamiflu® (oseltamivir) può ridurre i sintomi dell’influenza e prevenire la diffusione del virus, ma deve essere somministrato entro le prime 36 ore [3]. Questo periodo è già finito per la maggior parte dei pazienti, a causa di un tampone o di un comportamento di attesa, quando si pone la questione di un farmaco antivirale. La bronchite acuta non complicata non deve essere trattata con antibiotici. Per far sì che i pazienti lo capiscano, potrebbero essere necessarie delle spiegazioni. Di solito si tratta di un’infiammazione autolimitante delle grandi vie aeree/bronchi con tosse produttiva o non produttiva che dura fino a sei settimane [4].

La malattia è solitamente causata da virus del raffreddore. Per il trattamento sintomatico si possono utilizzare antitussivi, FANS ed eventualmente steroidi per via inalatoria. La bronchite acuta è la diagnosi differenziale più importante della polmonite. La polmonite può avere molte cause possibili, le più comuni sono gli agenti patogeni batterici, anche se la polmonite può svilupparsi a seguito di un’infezione virale come l’influenza o la Covid-19 e, a seconda dell’età e delle condizioni generali, può portare a gravi complicazioni (ad esempio setticemia o insufficienza polmonare). Per riconoscere precocemente i pazienti a rischio e trattarli in modo appropriato, nel settore ambulatoriale viene calcolato l’indice CRB-65, che può essere ricavato dai seguenti criteri [5]:

• C: confusione indotta dalla polmonite, disorientamento rispetto a luogo, tempo o persona
• R: Frequenza respiratoria ≥30/min.
• B: Pressione arteriosa diastolica ≤60 mmHg o sistolica <90 mmHg
• 65: Età ≥65 anni

Viene assegnato un punto per ogni criterio determinato; il punteggio massimo possibile è 4.

Il trattamento antibiotico con una sostanza efficace contro gli pneumococchi è indicato, a meno che non vi sia un’indicazione contraria (Tabella 1) .

Vaccinare i pazienti ad alto rischio contro gli pneumococchi

“Le infezioni batteriche sono relativamente rare”, afferma il dottor Römer [1]. Pertosse e pneumococchi sono i più comuni. La pertosse può manifestarsi anche negli adulti e l’immunità alla pertosse diminuisce con l’aumentare dell’età. Le infezioni contratte in comunità comprendono anche la clamidia e il micoplasma. Quando si parla di vaccinazioni, non solo la pertosse dovrebbe essere presa in considerazione, ma anche la vaccinazione contro gli pneumococchi potrebbe essere molto importante per le persone a rischio (ad esempio, oltre i 60 anni), ha sottolineato il relatore, aggiungendo: “La polmonite da Streptococcus pneumoniae è relativamente comune nelle persone a rischio ed è associata ad un alto tasso di mortalità”. Le informazioni sulla scelta degli antibiotici per il trattamento delle infezioni batteriche sono riportate nel riquadro .

Se i pazienti si rivolgono al medico dopo alcune settimane di tosse con l’aspettativa che possa fare qualcosa, devono essere informati sul decorso della rispettiva infezione virale. Il relatore lo ha illustrato con l’esempio dell’RSV: le sincizie si formano nelle vie aeree superiori. La rigenerazione di questi epiteli richiede 6 settimane. Pertanto, 4 o 6 settimane sono normali per i corsi autolimitanti. Ma ovviamente la condizione generale è decisiva per valutare se le misure di trattamento sono indicate.

Le penicilline semplici sono la prima scelta per la tonsillite.

La tonsillite è causata prevalentemente da Streptococcus pyogenes o da streptococchi beta-emolitici di gruppo sierologico A. Si tratta di colonizzatori cutanei; la trasmissione avviene tramite infezione da goccioline. “Ci sono persone particolarmente suscettibili”, ha riferito il dottor Römer [1]. Lo Streptococcus pyogenes può anche causare scarlattina, impetigine contagiosa, sindrome da shock tossico, erisipela e altre infezioni dei tessuti molli. “Guardi nella gola delle persone”, raccomanda l’infettivologo. Esistono anche test rapidi per lo streptococco, offerti da diversi fornitori. “Si possono trattare gli streptococchi con la semplice penicillina”, ha sottolineato il dottor Römer [1]. È consigliabile chiedere al paziente una possibile allergia alla penicillina in anticipo. In caso di allergie, si può utilizzare in alternativa la clindamicina o i macrolidi. Dopo due giorni di antibiotici, il paziente dovrebbe sentirsi meglio, cioè una rivalutazione dovrebbe essere effettuata dopo 48 ore. Se non è servito, deve tornare sui libri e chiedersi se non si tratti di un’infezione virale.

Anche le infezioni dei tessuti molli, come l’erisipela, l’impetigine contagiosa o la sialadenite, sono causate da streptococchi e possono essere trattate con penicillina V, clindamicina, azitromicina o claritromicina. CAVE per infezioni miste o formazione di ascessi. “Non appena si nota un ascesso in qualsiasi punto, il chirurgo deve mettersi al lavoro”, afferma il relatore [1].

Otite media: spesso non sono necessari antibiotici.

L’infezione dell’orecchio medio di solito colpisce i bambini. Le manifestazioni cliniche tipiche sono l’arrossamento visibile e il rigonfiamento del timpano con versamento timpanico. “Spesso è un’infezione virale a favorirla”, ha spiegato il dottor Römer [1]. Queste includono, ad esempio, precedenti infezioni virali da RSV, influenza, parainfluenza o rino-/adeno-/enterovirus. I patogeni batterici del seguente spettro svolgono un ruolo nel decorso dell’otite media: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus [7]. Ma come sottolinea il relatore: “Gli antibiotici non sono sempre necessari”. Il trattamento standard per l’otite media è l’analgesia con un FANS antinfiammatorio (ad esempio, ibuprofene, diclofenico) e spray nasali decongestionanti per aprire le tube. Tuttavia, ci sono casi in cui la somministrazione di antibiotici** deve essere presa in considerazione:

• Età <6 anni. Mese di vita;
• Età <2. Anno di vita con otite media bilaterale e temperatura <39.0°C;
• Otite media acuta con temperatura ≥39,0ºC;
• otorrea persistente e purulenta;
• Fattori di rischio (ad esempio, complicazioni otogene, immunodeficienza, gravi malattie sottostanti, sindrome di Down, labiopalatoschisi, portatori di impianti cocleari, influenza)
• Il follow-up entro i primi tre giorni non è possibile con certezza.
• Se si utilizzano gli antibiotici, l’aminopenicillina (ad esempio, l’amoxicillina) è la prima scelta e la cefuroxima, la cefpodoxima o la claritromicina, l’azitromicina sono la seconda o la terza scelta. Anche in questo caso, la risposta agli antibiotici deve essere valutata dopo 48 ore.

** Antibiotici: Prima scelta: aminopenicillina (ad esempio, amoxicillina); Seconda scelta: Cefuroxima, Cefpodoxima; Terza scelta: Claritromicina, Azitromicina; valutazione dopo 48 ore, intensificazione della terapia se necessario.

Congresso: Aggiornamento della medicina generale FomF

Letteratura:

1. “Vescica, bronchi, banale(?) – trattamento delle infezioni comuni”, Dr.med. K. Römer, Aggiornamento FOMF sulla medicina generale a Colonia, 17-20 gennaio 2024.
2. “Virus respiratorio sinciziale (RSV)”, www.bag.admin.ch,(ultimo accesso 24 gennaio 2024)
3. Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 24.01.2024)
4. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A: Uso appropriato di antibiotici per le infezioni acute delle vie respiratorie negli adulti: consigli per un’assistenza di alto valore da parte dell’American College of Physicians e dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Annali di medicina interna 2016; 164(6): 42534.
5. “CRB-65-Index”, https://flexikon.doccheck.com,(ultimo accesso 24 gennaio 2024)
6. Thomas JP, et al: Otite media acuta – un approccio strutturato. Dtsch Arztebl Int 2014 Feb 28; 111(9): 151-159; quiz 160.
7. van der Linden M, et al: Spettro batterico dell’otite media a rottura spontanea nell’era della vaccinazione pneumococcica coniugata in Germania.
   Eur J Pediatr 2015; 174(3): 355-364.
8. Schäfer H: Procedura per la polmonite acquisita in comunità nella medicina generale. MMW Fortschr Med 2022; 164(19): 40-43.
9. “Bollettino BAG 4/2024”, BAG, 22 gennaio 2024.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(2): 28-30 (pubblicato il 20.2.24, prima della stampa)