Il trattamento delle infezioni del tratto urinario dipende dal fatto che si tratti di un’infezione non complicata o complicata. Pertanto, sono indispensabili un’attenta anamnesi e un chiarimento. La cistite non complicata in una donna può essere affrontata senza antibiotici in via sperimentale, a condizione che non ci siano sintomi gravi, perché il tasso di guarigione spontanea è del 25-40%. La terapia antibiotica deve tenere conto della crescente resistenza. Un work-up urologico è consigliato per le infezioni complicate e ricorrenti delle vie urinarie e per tutte le infezioni delle vie urinarie negli uomini.
Le infezioni del tratto urinario sono comuni e si verificano indipendentemente dal sesso e a qualsiasi età. Vengono mostrati tre periodi di vita con un’incidenza maggiore. Nei neonati (m > w), i difetti di lubrificazione e le malformazioni anatomiche non ancora riconosciute sono alla base di un maggior numero di infezioni del tratto urinario. Il secondo picco di età si riscontra nei giovani adulti sessualmente attivi, dove sono colpite soprattutto le donne e meno frequentemente gli uomini omosessuali. Il terzo picco si verifica in età avanzata, quando i cambiamenti anatomici come l’atrofia della mucosa e il cistocele nelle donne e l’iperplasia prostatica negli uomini favoriscono le infezioni delle vie urinarie.
A seconda del gruppo di pazienti, un’infezione delle vie urinarie limitata alla vescica può essere trattata con antibiotici senza ulteriori diagnosi o richiede ulteriori chiarimenti. A tale scopo, sono stati creati i termini infezioni del tratto urinario non complicate e complicate (Tab. 1).
Poiché le infezioni del tratto urinario sono nella stragrande maggioranza dei casi causate da batteri (le cistiti virali causate da adenovirus, citomegalovirus o poliomavirus sono molto rare), la maggior parte degli antibiotici utilizzati in medicina umana sono impiegati per trattare le infezioni urogenitali. A causa della crescente resistenza, è importante un uso responsabile degli antibiotici e soprattutto evitare le terapie non necessarie.
Il monitoraggio e la terapia della batteriuria indicata durante la gravidanza non saranno discussi in questa sede.
Cistite non complicata
Le donne giovani soffrono spesso di cistite. Queste si verificano con un’incidenza di 50 infezioni del tratto urinario ogni 100 donne all’anno. I fattori di rischio sono i rapporti sessuali, l’uso di spermicidi, precedenti infezioni del tratto urinario e una predisposizione familiare. I sintomi lievi possono essere trattati in modo sintomatico con bere abbondantemente, bagni sitz caldi, antinfiammatori e anticolinergici, poiché l’infezione guarisce spontaneamente entro sette giorni nel 25-40% dei casi [1,2]. Fitoterapia con foglie di uva ursina (Uvae ursi folium, per esempio Arkocaps
®
bearberry, dragées vescicali e renali Impuls®, Lapidar 5®, Lapiflu®, dragées vescicali e renali Demonatur® ) possono essere utilizzati in aggiunta per un massimo di una settimana. Le foglie di uva ursina esercitano il loro effetto attraverso l’arbutina che contengono, che viene convertita nel fegato ed espulsa nelle urine come complesso idrochinone. I batteri presenti nella cistite scindono il complesso di idrochinone e assorbono l’idrochinone rilasciato, che destabilizza la loro membrana cellulare e quindi li uccide [3]. Se i sintomi sono gravi o persistenti, gli antibiotici possono essere prescritti senza ulteriori accertamenti diagnostici (cioè senza urinocoltura, ecografia, ecc.). La scelta dell’antimicrobico sarà discussa in seguito.
Nelle donne in postmenopausa, la carenza di estrogeni porta all’atrofia della mucosa vaginale e al cambiamento del pH locale. Questo porta alla riduzione dei lattobacilli, il cui posto viene preso dai batteri della flora intestinale. Questa vicinanza aumenta in modo significativo il tasso di infezioni del tratto urinario. Fino al 50% delle donne anziane trova batteri nelle urine (batteriuria), ma non è necessario trattarli se non ci sono sintomi e la situazione metabolica è stabile [4]. Un’eccezione è la batteriuria prima di un intervento chirurgico urogenitale traumatico e durante la gravidanza, nel qual caso è indicata una terapia antibiotica.
La cistite sintomatica che richiede un trattamento si verifica nelle donne in postmenopausa, con un’incidenza di sette infezioni del tratto urinario per 100 pazienti all’anno. Se non ci sono alterazioni genitali (descensus, cistocele, ecc.) che potrebbero causare un problema di urina residua, si può ipotizzare una cistite non complicata anche in questo gruppo di pazienti e si può iniziare la terapia senza ulteriori diagnosi.
Nella maggior parte dei casi, gli uomini presentano una cistite complicata, motivo per cui in questo gruppo di pazienti è sempre indicata una chiarificazione differenziata. Questo include una valutazione dell’uretrite se si sospetta una diagnosi, l’esame fisico e digitale-rettale, l’esame delle urine, compreso l’esame delle urine. Coltura dell’urina e sonografia dell’urina residua. È importante individuare l’infiammazione concomitante degli annessi, cioè la prostatite o l’epididimite, poiché la scelta dell’antibiotico e la durata della terapia antibiotica, nonché le misure terapeutiche di accompagnamento, cambiano a seconda del coinvolgimento dell’organo. Una presentazione urologica è spesso indicata già nel caso acuto, sicuramente in modo tempestivo per escludere patologie d’organo.
Cistite complicata
Se la cistite non complicata non guarisce e ci sono fattori complicanti, la diagnosi è essenziale. Questo include un esame fisico, soprattutto urogenitale, un’analisi delle urine, compresa l’urinocoltura, e un’ecografia del sistema genitourinario per valutare l’urina residua e il tratto urinario superiore. Per una raccolta dell’urina più pulita possibile, risp. per evitare la contaminazione con la pelle e la vagina, si devono osservare i seguenti fattori: Gli uomini devono pulire il glande del pene con acqua dopo aver ritratto il prepuzio, le donne devono allargare le labbra e pulire anche il meato uretrale con acqua. Un’urina a getto medio ottenuta in questo modo è sufficiente per la diagnosi nella maggior parte dei casi.
Un test su striscia di urina (ad esempio il test Combur®) non è sufficiente per la cistite complicata [4], in quanto la specificità e la sensibilità per la diagnosi di un’infezione delle vie urinarie con un test su striscia di urina sono insufficienti, soprattutto nei casi poco chiari riguardo ai sintomi (Tab. 2) [5]. L’urinocoltura quantitativa con identificazione del patogeno e test di sensibilità agli antibiotici è un prerequisito indispensabile per il trattamento di successo delle infezioni complicate e ricorrenti delle vie urinarie. I germi uropatogeni (in particolare l’E.coli) possono causare sintomi anche con conteggi di patogeni di 103-104/ml nell’urina di medio flusso [6], motivo per cui i mezzi di coltura ad immersione (limite di rilevazione >104/ml) sono talvolta insufficienti. D’altra parte, il rilevamento di enterococchi e streptococchi di gruppo B nell’urina del midstream spesso non è riproducibile nell’urina del catetere raccolta in modo sterile [6], e pertanto deve essere considerato con cautela come un’infezione delle vie urinarie e interpretato piuttosto come una contaminazione.
In caso di anomalie nell’esame, ad esempio un’ostruzione del deflusso renale dell’urina, calcoli renali, urina residua superiore a 100 ml, una massa nella vescica, cistocele o descensus, è indicata una presentazione urologica per ulteriori diagnosi, compresa la cistoscopia.
Pielonefrite
Se, oltre alla cistite, sono presenti dolore al fianco, dolore polmonare renale palpabile e/o febbre, si deve ipotizzare una pielonefrite. Negli uomini, è necessario escludere anche l’epididimite o la prostatite se è presente la febbre. Se si sospetta una pielonefrite, l’urinocoltura e l’ecografia sono indicate in tutti i casi per escludere l’ostruzione del deflusso urinario e l’ascesso renale del rene interessato e per escludere l’urina residua. In caso di urosepsi (tab. 3) o di febbre persistente durante la terapia antibiotica, è indicato il ricovero in ospedale per la terapia antibiotica parenterale e la deviazione dell’urina mediante cateterismo. Allo stesso modo, l’epididimite acuta o la prostatite negli uomini devono essere chiarite da uno specialista.
Diagnostica dopo la chirurgia urogenitale e la cateterizzazione
Le infezioni urogenitali nosocomiali sono frequenti e hanno uno spettro patogeno leggermente diverso rispetto alle infezioni del tratto urinario acquisite fuori dall’ospedale. Qui si riscontrano più frequentemente Pseudomonas e Serratia, nonché germi multi-resistenti come E.coli e Klebsiella portatori di ESBL, motivo per cui è importante eseguire un’urinocoltura prima di iniziare il trattamento antibiotico.
Dopo un intervento chirurgico all’apparato urogenitale e poco tempo dopo la cateterizzazione passiva, l’esame delle strisce urinarie non è adatto per la diagnosi o l’esclusione della cistite. Le lesioni nel tratto urogenitale (soprattutto dopo TURP o TURB) provocano leucocituria ed ematuria anche in assenza di infezione batterica, rendendo così inutile il test. Inoltre, un rilevamento positivo o negativo dei nitriti non è un buon indicatore a favore o contro un evento infettivo.
Infezione del tratto urinario nei portatori di catetere
I pazienti con cateteri orizzontali nel tratto urogenitale devono essere consapevoli di alcune caratteristiche particolari. Un catetere transuretrale e sovrapubico (Zystofix) e una nefrostomia portano alla colonizzazione batterica della vescica urinaria e della vescica, rispettivamente, anche se vengono osservati i più alti standard igienici. del rene. L’incidenza di colonizzazione è del 3-10% per giorno di permanenza del catetere [7]. Dopo 30 giorni, il tratto urinario è quindi colonizzato battericamente praticamente in tutti i pazienti. La colonizzazione batterica asintomatica non richiede un trattamento. Un’eccezione viene fatta prima di un intervento chirurgico sull’apparato urogenitale; in questo caso, la terapia antibiotica viene iniziata un giorno prima dell’operazione. In caso di disturbi come dolore al basso addome o al fianco, febbre, epididimite o deterioramento delle condizioni generali, è necessario eseguire un’urinocoltura da urina fresca (non dalla sacca del catetere) e garantire una diversione urinaria continua (se necessario, cambiare il catetere in caso di disfunzione, senza alimentazione con una valvola).
Se la situazione lo consente, il trattamento antibiotico mirato viene somministrato solo dopo che l’agente patogeno è stato individuato nell’urinocoltura e la resistenza è stata testata. Se necessario (sintomi gravi, febbre), viene effettuata una terapia antibiotica calcolata dopo aver ottenuto l’urinocoltura, che viene regolata dopo aver ricevuto il test di resistenza. Idealmente, il catetere deve essere cambiato con la terapia antibiotica appropriata per la sensibilità, poiché i batteri del biofilm prodotto possono eludere la terapia antibiotica. I cateteri ureterali (codini, cateteri a doppia J) non comportano un aumento delle infezioni delle vie urinarie, ma complicano la diagnosi e il trattamento. Come nel caso dei cateteri indwelling, il corpo estraneo spesso provoca leucocituria ed eritrocituria, rendendo inutili gli esami delle strisce urinarie. A causa del collegamento aperto dalla vescica al rene, la cistite con un catetere ureterale in posizione porta più spesso alla risalita dei germi e quindi alla pielonefrite. Anche in questo caso, alcuni batteri formano biofilm, motivo per cui è necessario cambiare il catetere ureterale durante la terapia antibiotica.
Terapia antibiotica e follow-up
La terapia antibiotica empirica deve sempre basarsi sullo spettro germinale previsto e sulla situazione di resistenza. La tabella 4 elenca i patogeni più comuni della cistite non complicata acquisita in comunità e la loro situazione di resistenza agli antibiotici più importanti nella Svizzera orientale nel 2013 (secondo www.anresis.ch).
I chinoloni (ad esempio ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, levofloxacina) e le cefalosporine (ad esempio cefuroxima, cefaclor, cefprozil, cefixima, cefpodoxima) non sono raccomandati come prima scelta terapeutica a causa del loro effetto sulla flora intestinale fisiologica e dell’aumento della resistenza con l’induzione di germi multiresistenti. Allo stesso modo, la resistenza al cotrimoxazolo sta diventando sempre più evidente, motivo per cui la nitrofurantoina e la fosfomicina sono state sempre più utilizzate negli ultimi anni per il trattamento della cistite. Poiché entrambi gli agenti non sono trasmissibili ai tessuti, non possono essere utilizzati nella pielonefrite, nella prostatite o nell’epididimite. Nella cistite non complicata senza febbre, tuttavia, una dose singola di fosfomicina 3 g o tre giorni di terapia con nitrofurantoina sono ideali. Gli antibiotici raccomandati per la terapia empirica di un’infezione delle vie urinarie sono riportati nella tabella 5 [4].
Il monitoraggio del successo della terapia è indicato solo se i sintomi persistono per 48-72 ore e deve essere effettuato con un’urinocoltura. La leucocituria e l’eritrocituria persistenti nell’esame delle strisce urinarie alcuni giorni dopo la terapia antibiotica non sono una prova della persistenza dell’infezione delle vie urinarie.
Profilassi
La cistite ricorrente è definita come tre o più infezioni sintomatiche del tratto urinario all’anno. Le misure profilattiche più importanti per le infezioni ripetute delle vie urinarie nelle donne sono riassunte nella tabella 6. La profilassi con i mirtilli rossi è ampiamente utilizzata, anche se gli studi sull’efficacia sono contraddittori. In vitro, la riduzione dell’aderenza batterica è stata dimostrata legandosi ai pili di E.coli e sopprimendo l’espressione dei pili. Le proantocianidine sono state identificate come un ingrediente efficace dei mirtilli rossi, ma sono rilevabili nelle urine solo in quantità molto ridotte dopo il consumo di prodotti a base di mirtilli rossi. Si parla di un effetto delle proantocianidine sulla flora intestinale fisiologica, che è meno “virulenta” in caso di colonizzazione della vescica urinaria e non scatena la cistite [8]. Ciò significa che solo una profilassi costante a lungo termine con prodotti a base di mirtillo rosso avrebbe un effetto e non solo un trattamento in caso di sintomi. Tuttavia, la profilassi a lungo termine viene spesso interrotta dai pazienti, non da ultimo a causa dei costi che comporta.
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Nelle donne giovani e sessualmente attive con cistite ricorrente, il valore della cistoscopia e la valutazione del tratto urinario superiore sono controversi. Tuttavia, nelle donne anziane con infezioni ripetute del tratto urinario, la cistoscopia fa sempre parte dell’ulteriore work-up urologico, come negli uomini con un’infezione del tratto urinario e come in qualsiasi macroematuria.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Nella cistite non complicata, se i sintomi sono lievi, si può attendere il processo di guarigione spontanea e somministrare solo una terapia sintomatica, poiché l’infezione guarisce spontaneamente entro sette giorni nel 25-40% dei casi.
- Nella cistite complicata e ricorrente, è indicato un esame urologico. Negli uomini, ogni infezione urogenitale deve essere chiarita urologicamente.
- Il test delle strisce di urina non è sempre affidabile per diagnosticare un’infezione del tratto urinario. La leucocituria e l’ematuria possono essere rilevate anche in assenza di un’infezione batterica, soprattutto in presenza di un catetere nell’apparato urogenitale (catetere indwelling, stent ureterale/coda) e dopo interventi sull’apparato urogenitale.
- I cateteri urinari sono praticamente sempre colonizzati battericamente dopo 30 giorni (tasso di colonizzazione del 3-10% al giorno). Senza sintomi, non c’è alcuna indicazione per l’esame, la raccolta dell’urinocoltura o la terapia.
Letteratura:
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