Prima di mettere mano al cassetto degli antidolorifici, è necessario considerare le considerazioni diagnostiche differenziali e la terapia causale: Innanzitutto, sono utili un esame clinico mirato e un’ecografia. L’obiettivo di un’adeguata terapia del dolore nel trattamento dei disturbi muscoloscheletrici è quello di migliorare l’attività fisica e sociale. Le terapie del dolore multimodali si sono dimostrate efficaci nel trattamento delle condizioni di dolore cronico. I pazienti devono essere incoraggiati a svolgere le loro attività quotidiane, per quanto possibile, nei limiti del dolore. L’osteoporosi sintomatica è una causa comune di disturbi muscoloscheletrici nei pazienti anziani.
I dolori cronici o acuti del sistema muscolo-scheletrico sono motivi frequenti di consultazione nello studio del medico di famiglia. La conseguenza comune delle diverse sindromi dolorose sono i deficit funzionali con conseguente compromissione delle attività quotidiane e della qualità della vita. Gli obiettivi di una terapia del dolore adeguata sono il miglioramento dell’attività fisica e sociale con una riduzione consecutiva del dolore.
Il dolore nell’apparato muscolo-scheletrico può essere spesso difficile da valutare, ma un esame clinico preciso e ulteriori esami, soprattutto l’ecografia, supportati da considerazioni diagnostiche differenziali, spesso portano a misure terapeutiche mirate con un successo prevedibile.
Dolore muscoloscheletrico cronico
Il dolore cronico è uno dei problemi di salute più urgenti in questo Paese. L’impatto socio-economico è immenso. La maggior parte dei pazienti affetti da dolore cronico soffre di disturbi muscolo-scheletrici, tra i quali il mal di schiena è il più frequentemente segnalato.
A differenza della sindrome del dolore acuto, il dolore cronico distacca sempre più la percezione del dolore dal problema fisico (Tab. 1). Il dolore come esperienza emotiva spiacevole è soggettivo. Le ragioni non somatiche hanno un’influenza decisiva sul decorso della malattia. Per il paziente, trovare il nucleo somatico – spesso la causa scatenante del disturbo del dolore – è un prerequisito per iniziare un trattamento del dolore di successo. Il medico deve prestare particolare attenzione ai fattori aggiuntivi che favoriscono e intensificano il dolore.
I pazienti con dolore cronico si trovano in un circolo vizioso: il dolore porta alla paura del movimento e quindi all’evitamento della prestazione fisica, nonché a posture di sollievo che intensificano il dolore. Inoltre, i pazienti stessi si trovano spesso in una spirale negativa generale in termini di ambiente sociale e lavorativo. Il dolore prolungato influisce sulla psiche, che a sua volta aumenta la percezione del dolore. Queste interazioni sfavorevoli portano non solo all’intensificazione acuta del dolore, ma anche alla persistenza cronica dei sintomi del dolore.
I pazienti affetti da dolore cronico di solito hanno alle spalle un’odissea di misure diagnostiche e terapeutiche. I pazienti incontrano il rifiuto della società e non di rado anche dei medici. L’accettazione non giudicante del problema, l’empatia e la pazienza sono quindi prerequisiti importanti nel trattamento dei pazienti con dolore cronico. La conversazione con il paziente fornisce indizi importanti sulle sue idee sulla causa del dolore e sulle sue aspettative riguardo al trattamento medico. L’educazione del paziente sullo sviluppo del dolore e sull’elaborazione del dolore può essere utile. Seguirà una discussione sugli obiettivi del trattamento.
Come si cura?
Le terapie interdisciplinari del dolore multimodali si sono dimostrate efficaci nel trattamento. Qui si cerca di influenzare sia il nucleo somatico della malattia del dolore che gli eventi psicosociali. Oltre ai pazienti con dolore cronico, quelli a rischio di cronicizzazione in particolare dovrebbero essere introdotti precocemente a un approccio terapeutico multimodale. Nella maggior parte dei centri, un programma di gestione del dolore multimodale in regime di ricovero è gestito congiuntamente dal medico insieme a specialisti dei settori della fisioterapia, della terapia occupazionale e della psicoterapia o psichiatria, e spesso con ulteriori soggetti interessati (infermieri specializzati, servizi sociali, terapisti medici paralleli). Gli approcci terapeutici si trovano anche nella cura pastorale o nel campo della musica.
Il trattamento fisioterapico comprende principalmente approcci fisioterapici attivi con la guida di esercizi a casa, la terapia del movimento specializzata, come la ginnastica funzionale spinale o l’allenamento basato sulle attrezzature (terapia di allenamento medico). La terapia dell’acqua (bagno di cammino) in un gruppo è spesso di supporto. Inoltre, nei casi individuali si possono utilizzare misure passive come la TENS (stimolazione elettrica transcutanea dei nervi), il massaggio, la terapia del calore e del freddo, l’elettroterapia e gli ultrasuoni.
Il trattamento di terapia occupazionale funziona attraverso l’allenamento motorio-funzionale delle sequenze di movimento rilevanti per la vita quotidiana. I pazienti vengono istruiti dai professionisti in materia di ergonomia sul posto di lavoro e ricevono consigli sulla struttura quotidiana e sul ritmo (strategia dinamica nella gestione delle attività). Inoltre, i terapisti occupazionali adattano gli ausili e ne praticano l’uso.
Le procedure psicoterapeutiche nella terapia del dolore utilizzano per lo più gli strumenti della terapia cognitivo-comportamentale e cercano di individuare i pensieri e i modelli comportamentali sfavorevoli e di modificarli gradualmente in processi di pensiero positivi. Argomenti importanti sono le strategie di coping per affrontare il dolore e gli esercizi di rilassamento. Inoltre, ci sono dei punti di partenza nel trattamento del disturbo depressivo che spesso è presente allo stesso tempo.
La terapia medica del dolore si basa fondamentalmente sulle linee guida dell’OMS. Il beneficio della terapia analgesica deve essere valutato a intervalli regolari. Le valutazioni standardizzate aiutano a oggettivare la terapia del dolore. Anche la registrazione regolare di una semplice scala VAS aiuta a monitorare la terapia. In ambito ambulatoriale, anche i pazienti con dolore ben controllato dovrebbero avere un consulto medico almeno ogni tre-sei mesi. Inoltre, gli antidepressivi a basso dosaggio dovrebbero essere utilizzati regolarmente nella terapia del dolore muscoloscheletrico cronico. Gli antidepressivi triciclici e gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI) sono efficaci nella gestione del dolore. Le prove dell’efficacia degli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono un po’ più deboli.
Va notato che le preoccupazioni sulla tossicità sono sempre più frequenti per il trattamento prolungato con paracetamolo a dosi superiori a 3 g/d. Il profilo degli effetti collaterali dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) per quanto riguarda la tossicità gastrointestinale, renale e cardiovascolare, invece, è ben noto. L’esperienza clinica e una recente meta-analisi sull’osteoartrite dimostrano che i FANS sono superiori al paracetamolo in termini di efficacia. A causa dei noti effetti collaterali dei FANS, vengono sempre più utilizzati anche gli oppiacei e gli oppioidi a lunga durata d’azione.
Un approccio terapeutico multimodale nel trattamento dei pazienti con dolore cronico è oggi indiscusso. Raramente si raggiunge la completa liberazione dal dolore. Tuttavia, l’obiettivo comune degli sforzi terapeutici è quello di raggiungere l’intensità del dolore più accettabile che consenta la massima attività fisica e sociale.
Trattamento del dolore muscoloscheletrico acuto
Nei disturbi muscoloscheletrici acuti, è di fondamentale importanza informare il paziente sul decorso spontaneo, spesso favorevole. Un colloquio informativo con il medico su questo tema e una terapia orientata ai sintomi per un periodo di tempo limitato sono spesso sufficienti per il trattamento. Tutti i pazienti con disturbi muscolo-scheletrici devono essere incoraggiati a svolgere le loro attività quotidiane per quanto possibile entro i limiti del dolore. I problemi secondari nel contesto dell’immobilità vengono così ridotti, il che si traduce in un miglioramento più rapido dei disturbi e in un rischio ridotto di cronicizzazione.
Nella maggior parte dei pazienti con disturbi muscoloscheletrici acuti non specifici, le procedure di imaging possono essere evitate nella valutazione iniziale. D’altra parte, è quasi sempre consigliabile un controllo medico tra una o due settimane per valutare i progressi.
Trattamento dei disturbi muscoloscheletrici nei pazienti anziani
Soprattutto nelle persone anziane, i disturbi muscolo-scheletrici non trattati hanno effetti negativi sulla mobilità. Evitare l’attività fisica porta a una rapida compromissione funzionale. Le conseguenze sono il ritiro sociale e la depressione. Il trattamento del circolo vizioso di dolore, depressione e disturbi del sonno richiede spesso un approccio terapeutico multimodale. Questo viene offerto sempre più spesso nell’ambito dei trattamenti complessi riabilitativi precoci geriatrici.
Per quanto riguarda la terapia medica del dolore, è importante considerare la diminuzione della funzionalità epatica e renale con l’età. Inoltre, è necessario tenere sempre più in considerazione le interazioni farmacologiche. Di conseguenza, la dose di FANS deve essere regolata al ribasso nei pazienti di età superiore ai 70 anni. Oltre agli analgesici di base, paracetamolo e metamizolo, gli oppiacei a basso dosaggio hanno un valore elevato nella terapia del dolore nei pazienti anziani.
La prevalenza delle fratture osteoporotiche nella colonna vertebrale e nell’anello pelvico è difficile da stimare. Dal nostro punto di vista, tuttavia, sono molto spesso la causa del dolore muscoloscheletrico (tab. 2). È certo che in presenza di una frattura osteoporotica, non solo aumenta il rischio di ulteriori fratture, ma anche la mortalità generale. Di conseguenza, questi pazienti beneficiano non solo di un’adeguata terapia del dolore, ma anche di un trattamento dell’osteoporosi. Un ausilio posturale/di sostegno adeguato (corsetto lombare, cintura trocanterica, ecc.) migliora la mobilità e riduce la necessità di analgesici.
Ulteriori letture:
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