Interventi urologici negli anziani: perché no? Quando lo fa?

L’età non è una controindicazione alla chirurgia urologica. Nei pazienti anziani fragili, si raccomanda una gestione congiunta tra urologi, anestesisti e geriatri. I pazienti con carcinoma a cellule renali che non possono essere operati possono essere aspettati in modo controllato oppure, in caso di sintomi (dolore, sanguinamento), il tumore può essere embolizzato o trattato con ablazione a radiofrequenza. In caso di iperplasia prostatica benigna, la TUR-P bipolare o la vaporizzazione laser possono essere eseguite anche nelle persone molto anziane, in anestesia spinale. Nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato (T1-2 N0 M0, PSA <50 ng/ml), non si deve eseguire né la prostatectomia radicale né la terapia di deprivazione androgenica nei pazienti di età superiore ai 75 anni. In caso di carcinoma muscolo-invasivo della vescica urinaria, la cistectomia radicale dovrebbe essere ricercata anche nei pazienti anziani, dopo una valutazione geriatrica completa.

Negli ultimi anni, c’è stato un aumento significativo degli interventi chirurgici nelle persone in età avanzata. In Germania, tra il 2007 e il 2012, la frequenza degli interventi chirurgici è aumentata in media del 18% nelle persone di età superiore ai 70 anni, del 38% nelle persone di età compresa tra 85 e 89 anni e del 54% a partire dai 90 anni [1]. Soprattutto in urologia, vengono trattati prevalentemente pazienti anziani. Tra gli specialisti chirurgici o invasivi che si occupano di persone over 65, gli urologi (46% dei pazienti over 65) seguono gli oculisti (56%) e i cardiologi (54%) al terzo posto. Il 40% di tutte le persone che si sottopongono a un intervento chirurgico ai reni, all’uretere o alla vescica ha più di 65 anni, e per le persone che si sottopongono a un intervento chirurgico alla prostata o alle strutture perivaginali, la percentuale raggiunge il 65% [2]. La conoscenza della biologia e della funzionalità dei pazienti urologici anziani è utile da una prospettiva geriatrica nel contesto della valutazione preoperatoria e della gestione perioperatoria dei pazienti molto anziani.

Il punto di vista del geriatra

Cosa rende i pazienti geriatrici?

L’invecchiamento, indipendentemente dalle comorbilità esistenti, è associato a una serie di cambiamenti biologici che possono influenzare direttamente e indirettamente l’intervento chirurgico. Gli anziani subiscono perdite nella percezione sensoriale, nella mobilità e nella funzionalità degli organi. Gli individui robusti diventano fragili, perdono le riserve funzionali, i confini tra la funzione fisiologica e patologica degli organi si confondono (Fig. 1). Come risultato della mutata biologia, gli anziani spesso perdono la riserva funzionale degli organi, il che porta inevitabilmente a un’alterazione dell’omeostasi generale (maggiore vulnerabilità). Se un corpo anziano è esposto a un fattore di stress (operativo), ci vuole molto più tempo per completare tutti i processi di riparazione.

Parallelamente, gli anziani sono aspecifici e oligosintomatici nella presentazione dei loro disturbi. Non è raro, ad esempio, che il delirio sia l’unico sintomo principale in un uomo anziano con ipertrofia prostatica e ritenzione vescicale. Oltre al ‘carico biologico’, le persone anziane soffrono molto spesso di malattie croniche interne che richiedono una farmacoterapia adeguata. La polimorbilità e la polifarmacia complicano la gestione preoperatoria e richiedono molto tatto ed esperienza. Infine, molte persone anziane soffrono di disturbi cognitivi o di malattie mentali come la depressione o i disturbi d’ansia. Le persone anziane sono talvolta socialmente isolate e malnutrite o denutrite. Di conseguenza, il trattamento deve prendere in considerazione gli aspetti sociali o psicologici, oltre alla dimensione somatica.

Qual è il ruolo della valutazione geriatrica?

La valutazione geriatrica è un meccanismo di valutazione strutturato e multidimensionale con l’obiettivo di identificare i fattori di rischio reversibili che potrebbero avere un impatto negativo sull’esito post-operatorio prima dell’intervento. I contenuti della valutazione rilevanti per gli interventi urologici sono la cognizione (capacità di giudizio in merito all’educazione prechirurgica, rischio di delirio), la nutrizione (guarigione delle ferite), la mobilità (mobilizzazione precoce, rischio di cadute, guarigione delle ferite) e i farmaci (rischio di delirio dovuto alla sospensione, comunicazione con l’anestesia). Per la valutazione viene utilizzata una serie di strumenti di valutazione convalidati, che possono essere utilizzati singolarmente o in combinazione. Praticamente tutti gli strumenti di valutazione forniscono valori di scala che consentono di classificare i pazienti anziani in gruppi di rischio. La Tabella 1 elenca l’influenza dei singoli problemi identificati nella valutazione geriatrica e la loro influenza sulla mortalità postoperatoria.

La difficoltà della valutazione sta nella sua interpretazione. Da un lato, un punteggio normale non esclude la possibilità di un problema (cognitivo), dall’altro, i punteggi di strumenti diversi non possono essere semplicemente sommati per ottenere un punteggio totale. Pertanto, l’interpretazione dei risultati nel contesto clinico e a livello individuale è fondamentale. In poche parole, chiunque sia in grado di sommare i punteggi geriatrici individuali è ben lontano dall’essere un geriatra. Naturalmente, l’anamnesi pesata internamente/geriatrica e uno stato dettagliato fanno parte della valutazione. La valutazione porta idealmente a un intervento geriatrico multidimensionale. Tali programmi riducono la durata della degenza e i costi ospedalieri negli ospedali per acuti, ad esempio, attraverso effetti positivi sulla prevalenza del delirio, e hanno un’influenza positiva sulla mortalità ospedaliera [3]. Gli interventi geriatrici sono particolarmente utili prima delle procedure elettive, in quanto possono ridurre la morbilità e il rischio perioperatorio.

Conseguenze per l’urologia

L’età di per sé non è una controindicazione agli interventi urologici o ad altri interventi chirurgici. Nella valutazione che precede l’intervento urologico, i pazienti anziani devono essere suddivisi grossolanamente in idonei, intermedi e fragili, principalmente sulla base di una valutazione clinica. I medici di famiglia curanti possono dare un contributo importante in questo senso, poiché conoscono i loro pazienti da anni. Le persone anziane in forma e quelle con una buona funzione cognitiva non hanno bisogno di ulteriori chiarimenti e non bisogna necessariamente aspettarsi un aumento del rischio perioperatorio.

Per le persone classificate come intermedie o fragili, si raccomanda una valutazione geriatrica prima di un intervento chirurgico elettivo. A seconda del risultato, il team curante riceve importanti informazioni aggiuntive che confluiscono nella gestione perioperatoria. È possibile che gli interventi elettivi vengano rimandati nelle persone con malnutrizione grave e scarsa funzionalità, fino a quando la situazione iniziale non sarà migliorata. Le valutazioni geriatriche possono essere ben integrate in una consultazione anestesiologica preoperatoria.

Nella fase post-operatoria, urologi e geriatri dovrebbero collaborare strettamente, soprattutto nei pazienti fragili. Oltre alle competenze mediche, è necessario un personale infermieristico formato in geriatria, soprattutto nei reparti delle discipline chirurgiche, che conosca e possa mettere in pratica i principi dello screening del delirio e che sia preparato a mobilitare precocemente nel post-operatorio. Con concetti interprofessionali che includono la geriatria, anche i pazienti urologici molto anziani sopravvivono all’intervento con poche complicazioni.

Il punto di vista dell’urologo

Di seguito, vengono descritte quattro malattie urologiche molto comuni. Interventi nei pazienti anziani (75-84 anni) e molto anziani (85 anni e oltre).

Tumori del rene

L’età principale di insorgenza del carcinoma a cellule renali è tra i 60 e i 70 anni. La classica triade di dolore al fianco, macroematuria e tumore al fianco palpabile è diventata oggi molto rara ed è associata a uno stadio avanzato e a una prognosi sfavorevole. Grazie all’uso diffuso di tecniche di imaging (ecografia, TAC, risonanza magnetica), la maggior parte dei carcinomi a cellule renali viene diagnosticata in fase precoce come reperto incidentale durante un esame di routine.

La terapia standard per il carcinoma a cellule renali è la rimozione chirurgica completa del tessuto tumorale. A seconda della posizione e delle dimensioni del tumore, si dovrebbe puntare in ogni caso a una tecnica di risparmio del nefrone, cioè a una nefrectomia parziale. Nella maggior parte dei casi, questo intervento viene eseguito per via retroperitoneale attraverso un’incisione sul fianco. Per indicazioni particolari, si può prendere in considerazione anche la resezione parziale del rene laparoscopica assistita da robot, anche se il tempo di ischemia è più lungo.

Per i pazienti anziani con un’elevata comorbilità che non sono candidati all’intervento chirurgico, ci sono fondamentalmente tre opzioni disponibili:

1. Le piccole masse renali possono essere monitorate periodicamente mediante imaging (sorveglianza attiva); l’imaging seriale ha dimostrato che il tasso di crescita di tali masse è basso (in media 0,25 cm all’anno) e il tasso di progressione verso il carcinoma a cellule renali metastatico è basso (2-5%).
2. Ablazione percutanea con radiofrequenza nei pazienti con piccole masse, anche se questa procedura non è ancora stata stabilita in modo definitivo.
3. Nei pazienti con macroematuria o dolore al fianco, il tumore può essere embolizzato dal radiologo interventista in anestesia locale. L’intenzione è puramente palliativa.

Malattie della prostata

Il trattamento strumentale standard per l’iperplasia prostatica benigna (IPB) è ancora la resezione transuretrale della prostata (TUR-P). Questo intervento viene eseguito preferibilmente in anestesia spinale e viene utilizzato anche per le persone molto anziane. In caso di elettroresezione classica con corrente monopolare e corrispondente soluzione di irrigazione priva di elettroliti, raramente può verificarsi la cosiddetta sindrome TUR, ossia il lavaggio del liquido di irrigazione e l’iperidratazione ipotonica con iponatriemia e stress circolatorio fino all’edema polmonare. In alternativa, si può eseguire la resezione bipolare con irrigazione salina o varie procedure laser, che presentano anche il vantaggio di una minore tendenza al sanguinamento. Una procedura completamente nuova, che viene valutata solo in Svizzera a San Gallo e solo nell’ambito di uno studio prospettico randomizzato, è l’embolizzazione delle arterie che riforniscono la prostata [5]. Nelle persone molto anziane con deterioramento cognitivo o malattia di Parkinson grave, l’intervento chirurgico dovrebbe essere evitato, in quanto potrebbe verificarsi l’incontinenza.

Per il carcinoma prostatico clinicamente localizzato (T1-2 N0 M0), esistono tre terapie curative riconosciute: la prostatectomia radicale (retropubica aperta o laparoscopica robot-assistita), la radioterapia percutanea e la brachiterapia LDR (impianto di semi). Per poter formulare l’indicazione per uno di questi interventi, la maggior parte delle linee guida richiede un’aspettativa di vita di almeno dieci anni indipendentemente dal carcinoma. Infatti, l’unico studio prospettico randomizzato “Prostatectomia radicale versus vigile attesa” ha dimostrato che solo i pazienti di età inferiore ai 65 anni traggono beneficio da questa operazione (Fig. 2) . Tuttavia, si tratta di un’analisi di sottogruppo post-hoc e non si può escludere completamente il pregiudizio di selezione [6]. Inoltre, l’aspettativa di vita media è aumentata di circa cinque anni da quando sono stati raccolti i dati, e la chirurgia può anche prevenire le complicazioni locali. Nel complesso, tuttavia, si può affermare che la terapia curativa non dovrebbe essere effettuata in coloro che hanno superato i 75 anni di età. Questo è dimostrato anche dai dati della pratica clinica quotidiana negli Stati Uniti (Tab. 2).

Di conseguenza, nei pazienti di età superiore ai 75 anni con carcinoma prostatico clinicamente localizzato e PSA non molto elevato (>50 ng/ml), non bisogna cadere nell’attivismo terapeutico e fare “qualcosina” (ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, elettroporazione irreversibile). Anche la terapia di deprivazione androgenica non prolunga la sopravvivenza in questa situazione, ma ha gravi effetti collaterali (eventi cardiaci, ridotta tolleranza al glucosio, osteoporosi, deterioramento cognitivo) ed è associata a un rischio significativamente maggiore di cadute.

Carcinoma della vescica urinaria

Biologicamente molto più aggressivo del carcinoma prostatico localizzato è il carcinoma uroteliale muscolo-invasivo della vescica urinaria, che, se non trattato, di solito porta alla morte entro due anni. Per questo motivo, il trattamento standard, cioè la cistectomia radicale con diversione urinaria attraverso un condotto dell’ileo, dovrebbe essere ricercato ogni volta che è possibile, anche nelle persone molto anziane. Questo può anche evitare problemi locali significativi (dolore, tamponamenti della vescica). Un prerequisito per evitare le complicazioni perioperatorie è una valutazione geriatrica completa in anticipo. È il resp. anestesiologico. Se il rischio chirurgico per un intervento così importante è comunque troppo elevato e c’è macroematuria, si può instillare una soluzione di alluminio nella vescica o embolizzare le arterie di alimentazione [7].

Letteratura:

1. Gosch M, Heppner HJ: La gestione perioperatoria del paziente geriatrico Una sfida, oggi e in futuro. Z Gerontol Geriat 2014; 47: 88-89.
2. Drach GW, Griebling TL: Urologia geriatrica. J Am Geriatr Soc 2003; 51: S355-S358.
3. Flood KL, et al: Effetti di un’unità di cure acute per anziani sui costi e sulle riammissioni a 30 giorni. JAMA Intern Med 2013; 173: 981-987.
4. Oresanya LB, Lyons WL, Finlayson E: Valutazione preoperatoria del paziente anziano. Una revisione narrativa. JAMA 2014; 311: 2110-2120.
5. Abt D, et al: Embolizzazione dell’arteria prostatica rispetto alla TUR-P convenzionale nel trattamento dell’iperplasia prostatica benigna: protocollo per uno studio prospettico randomizzato di non inferiorità. BMC Urol 2014: 14: 94.
6. Bill-Axelson A, et al: Prostatectomia radicale rispetto alla vigile attesa nel cancro alla prostata in fase iniziale. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.
7. Abt D, et al: Opzioni terapeutiche per l’ematuria intrattabile nel carcinoma vescicale avanzato. Int J Urol 2013; 20: 651-660.
8. Pierorazio PM, et al: Confronto contemporaneo tra prostatectomia radicale aperta e minimamente invasiva per il cancro alla prostata ad alto rischio. BJU Int 2013; 112(6): 751-757.
9. Tollefson MK, et al: L’effetto del punteggio Gleason sul valore predittivo del tempo di raddoppio dell’antigene prostatico specifico. BJU Int 2010; 105(10): 1381-1385.
10. Kawakami J, et al: Cambiamento dei modelli di linfoadenectomia pelvica per il cancro alla prostata: risultati di CaPSURE. J Urol 2006; 176 (4 Pt 1): 1382-1386.

PRATICA GP 2016; 11(1): 34-37