Ipertensione arteriosa – “Temi caldi” per il medico di medicina generale

Nelle attuali raccomandazioni di consenso della Società europea dell’ipertensione (ESH) sottolinea l’importanza della misurazione della pressione arteriosa al di fuori dello studio medico, nel contesto della diagnosi e del trattamento. Per le misurazioni eseguite a casa, è fondamentale l’uso di apparecchiature convalidate. Per quanto riguarda la terapia antipertensiva, l’algoritmo di trattamento proposto dall’ESH si è dimostrato efficace. Questo dà un’alta priorità alle terapie combinate. 

L’ipertensione arteriosa raramente provoca sintomi nelle fasi iniziali, ma a lungo termine porta all’accelerazione dell’aterosclerosi e dell’arteriosclerosi, con conseguenti danni agli organi (ad esempio, al cuore, al cervello, ai reni) e rischi di morbilità e mortalità associati [1,2]. In un documento di consenso pubblicato nel 2021, l’ESH raccomanda la misurazione della pressione arteriosa a domicilio, soprattutto per i pazienti i cui valori pressori misurati nello studio medico sono compresi nell’intervallo 140-159/90-99 mmHg, a causa di una possibile ipertensione da camice bianco, e per le persone con valori normali elevati (130-139/85-89 mmHg) a causa di una maggiore probabilità di ipertensione mascherata (Tabella 1) [3]. Affinché le misurazioni siano significative, è consigliabile che le misurazioni della pressione arteriosa a casa vengano effettuate nel modo più standardizzato possibile, ha spiegato il Dr. med. Thilo Burkard, vice primario e responsabile della consulenza sull’ipertensione dell’Ospedale Universitario di Basilea [4]. I pazienti devono utilizzare un dispositivo oscillometrico elettronico validato per la parte superiore del braccio. Un elenco approvato dall’ESH di monitor della pressione sanguigna che sono stati valutati secondo un protocollo stabilito è disponibile al seguente link web: www.stridebp.org [3]. D’altra parte, il relatore raccomanda di utilizzare un protocollo di misurazione in cui i pazienti inseriscono le letture del mattino e della sera per almeno 3-7 giorni [4]. Due misurazioni devono essere effettuate ogni volta dopo 5 minuti di riposo [4,5]. Secondo il responsabile della consulenza sull’ipertensione, si è rivelato utile fornire ai pazienti istruzioni scritte per la corretta misurazione della pressione arteriosa, nonché un modello di protocollo pressorio [4].

I “dispositivi indossabili” per la misurazione della pressione sanguigna non sono attualmente basati su prove sufficienti.

In relazione alle misurazioni della pressione sanguigna a casa, oggi si pone anche la domanda se l’ipertensione possa essere chiarita con i “wearables”, afferma il Dr. Burkard [4]. La trasformazione digitale è ormai entrata in tutti i settori della vita e alcuni degli smartphone e dei gadget digitali disponibili sul mercato consentono di misurare parametri vitali come la frequenza cardiaca o la pressione sanguigna. Il principio della metodologia utilizzata  si basa sul fatto che una curva fotopletismografica viene creata per mezzo delle fotocamere dei dispositivi mobili e le variazioni della pressione sanguigna possono essere tracciate dalla forma o dal cambiamento della curva. Tuttavia, attualmente mancano studi validi per valutare l’accuratezza dei dispositivi e la correlazione tra i dati raccolti dai dispositivi mobili e i valori misurati con mezzi tradizionali [4]. Pertanto, gli “indossabili” per la misurazione della pressione sanguigna non sono raccomandati dalle società professionali in questo momento. La conclusione di un documento di consenso pubblicato nel 2022 da un gruppo di lavoro dell’ESH è che i monitor della pressione sanguigna senza bracciale hanno un grande potenziale futuro, ma le questioni fondamentali sulla loro accuratezza, sulle prestazioni e sull’uso devono essere affrontate con attenzione prima di poter essere raccomandati per l’uso clinico [6].

Trattamento dell’ipertensione: l’ESH raccomanda una combinazione fissa precoce (“pillola unica”)

“In realtà abbiamo uno schema molto semplice, abbiamo ottimi preparati sul mercato”, sottolinea il Dr. Burkard. Secondo le attuali raccomandazioni della Società Europea dell’Ipertensione, una duplice terapia di combinazione – un inibitore del RAAS più un calcio antagonista o un inibitore del RAAS più un diuretico tiazidico – è il nuovo standard e inizialmente dovrebbe essere utilizzata direttamente, preferibilmente come combinazione fissa (“pillola singola”) (Fig. 1) [7]. La monoterapia iniziale deve essere presa in considerazione solo negli ipertesi di stadio I e nei pazienti più anziani, quindi ora è un’eccezione. (Box). Se la pressione arteriosa non può essere regolata con una combinazione di due farmaci, si raccomanda di passare a una combinazione di tre farmaci, di solito un inibitore del RAAS più un calcio antagonista più un diuretico tiazidico – preferibilmente anche in un’unica compressa [8]. “Secondo gli studi, possiamo raggiungere tassi di controllo molto elevati come questo”, sottolinea il relatore [4]. Nei casi in cui l’ipertensione si dimostri resistente al trattamento con una combinazione tripla, lo spironolattone può essere aggiunto come complemento.

Il motivo per cui si dovrebbe utilizzare una terapia combinata ha a che fare con considerazioni sui benefici e sugli effetti collaterali, ha detto il relatore. Raddoppiare la dose di un singolo agente antipertensivo produce solo un aumento del 20% dell’effetto, ma un potenziale significativamente maggiore di effetti collaterali. Se si combinano due farmaci in una dose minore, si ottiene l’effetto completo di ciascuno dei due principi attivi, ossia un effetto additivo. “Gli effetti collaterali specifici possono essere ridotti dalla combinazione”, aggiunge il relatore. Per esempio, la combinazione di un inibitore del RAAS con un calcio antagonista può ridurre l’incidenza di edema alle gambe del 30-75%. Come dimostrato da un’ampia meta-analisi, i regimi a pillola singola presentano vantaggi rispetto alle combinazioni libere in termini di aderenza e di raggiungimento degli obiettivi pressori [9].

Rimane la questione di quali farmaci scegliere tra l’abbondanza di principi attivi disponibili [7]. Il relatore raccomanda la scelta delle combinazioni indicate nella tabella 2, che si sono dimostrate valide nella pratica [4]. Le combinazioni fisse approvate in Svizzera includono Olmetec® (olmesartan più idroclorotiazide), Sevikar® (olmesartan più amlodipina), Exforge HCT® (valsartan più amlodipina più idroclorotiazide) o Coveram® (perindopril più amlodipina più indapamide).

Congresso: medArt

Letteratura:

1. Olsen MH, et al: Una chiamata all’azione e una strategia per tutto l’arco della vita per affrontare l’onere globale dell’aumento della pressione sanguigna sulle generazioni attuali e future: la Commissione Lancet sull’ipertensione. Lancet 2016; 388: 2665-2712.
2. Weber T, et al: Consenso austriaco sulla pressione sanguigna 2019. Wien Klin Wochenschr 2019; 131 (Suppl 6), 489-590.
3. Stergiou GS, et al: 2021 Raccomandazioni della Società Europea dell’Ipertensione per la misurazione della pressione arteriosa in ufficio e fuori ufficio. Malattie renali e ipertensive, Vol. 50, No. 11/2021: 490-504.
4. “Ipertensione”, Thilo Burkard, MD, medArt, medArt 20-24.06.2022,
5. Unger T, et al: 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Ipertensione 2020; 75(6): 1334-1357.
6. Stergiou GS, et al; Gruppo di lavoro della Società Europea dell’Ipertensione sul monitoraggio della pressione arteriosa e la variabilità cardiovascolare. Dispositivi di misurazione della pressione arteriosa senza bracciale: revisione e dichiarazione del Gruppo di lavoro della Società Europea di Ipertensione sul monitoraggio della pressione arteriosa e la variabilità cardiovascolare. J Hypertens 2022; 40(8): 1449-1460.
7. Williams B, et al; Gruppo Documento Scientifico ESC. Linee guida ESC/ESH 2018 per la gestione dell’ipertensione arteriosa. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
8. Medix: Ipertensione, www.medix.ch/wissen/guidelines/herz-kreislauf-krankheiten/hypertonie, (ultimo accesso 01.09.2022)
9. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR: Conformità, sicurezza ed efficacia delle combinazioni a dose fissa di agenti antipertensivi: una meta-analisi. Ipertensione 2010; 55: 3 99-407.
10. MacDonald TM, et al: La terapia combinata è superiore alla monoterapia sequenziale per il trattamento iniziale dell’ipertensione: uno studio randomizzato controllato in doppio cieco. JAHA 2017; https://doi.org/10.1161/JAHA.117.006986.
11. Corrao G, et al. Riduzione dell’interruzione del trattamento antipertensivo con la combinazione di due farmaci come primo passo. Prove dalla pratica della vita quotidiana. J Hypertens 2010; 28: 1584-1590.

PRATICA GP 2022; 17(9): 39-40